Bak ein ironisk meint tittel gøymer det seg ei alvorleg utfordring: Korleis kan vi ta i bruk den aukande kunnskapenom risikofaktorar for ulike sjukdommar og tilby medikamentell behandling av enkeltindivid og samstundes hindre atstørstedelen av folket til ei kvar tid er under utgreiing, kontroll og behandling? Vi opplever ein inflasjon avrisikofaktorar og eit massivt, dels kommersialisert, teknologipress for å måle oss, vurdere oss og behandle oss alle.Typiske område for medikamentelle intervensjonstilbod er hypertensjon, låg beinmasse, depresjonskjensle, østrogenmangelog høgt kolesterolnivå. Behandlingstiltaka er gjerne assosiert med bruk av nye diagnostiske prosedyrar der bådekostnads- og effektanalysar ofte er mangelfulle. Legeindusert overbruk av medisinsk teknologi er truleg eit aukandeproblem.
I dette nummeret av Tidsskriftet skriv Holmen og medarbeidarar at slik behandling reiser ei rekke spørsmål avmedisinsk, etisk og økonomisk art, og at dokumentasjonskravet for effekt og biverknader bør vere strengt (1). Men deter også andre spørsmål som er viktige, spesielt for allmennpraktikarane, som står for mesteparten av aktiviteten.Holmen og medarbeidarar oppsummerer ein del særpreg ved slik risikointervensjon:
- Manglande oppleving av å vere sjuk og ingen subjektiv betring av behandlinga
- Behandlinga startar på grunnlag av ein statistisk samanheng
- Vanlegvis lågt risikonivå
- Manglande effektmål
Språkbruken og sjukdomsomgrepet vårt blir utfordra. Nye risikofaktorar, intermediære endepunkt og utvidasjukdomsdefinisjonar blir effektivt marknadsførte av media og legemiddelindustrien, men forskarar og legar er oftastmed på ferda. Det er ikkje lenge mellom kvar gong vi ser oppslag der biologiske variablar og vanlege plager verterklært som nye "folkesjukdommar", hos kvinner oftare enn hos menn. Mellom ein femdel og halvparten av den aktuellepopulasjonen er vanlegvis i risikosonen, av og til alle.
Men er alle desse pasientar? Holmen har tidlegare foreslått omgrepet "risikant" om ein person med ein asymptomatiskrisikotilstand, medan ein "pasient" er ein person med subjektivt opplevd sjukdom eller plage (2). Spesielt fordipasientomgrepet er så sterkt knytta til eit objektivt diagnoseomgrep blir det problematisk også å knytte det tilrisikofaktorar vi nesten alle har. Men bruker vi tilstanden eller diagnosen som eit prognostisk omgrep, blirbåde forskjellen mellom primær og sekundær førebyggjing og grensa mellom frisk og sjuk mindre interessant.Diagnostikken er vanlegvis enkel, utfordringa ligg nemleg i prognostikken: Kva betyr dette testresultatet hos dennepersonen? Oppgåva for legen blir å fastsetje personen sin risikosituasjon basert på epidemiologisk og klinisk kunnskap,å vurdere aktuelle effektive intervensjonar og om desse er kostnadseffektive på det aktuelle risikonivået. Deretterkjem sjølvsagt individuell tilpassing, rådgjeving og samhandling med personen.
Vi må arbeide med totalrisiko, ikkje med enkeltfaktorar. Som legar er vi vane med å vurdere enkeltfaktorar,som blodtrykk. Vi må no venne oss til meir komplekse risikovurderingar. Det betyr at eit blodtrykk som er akseptabelthos éin person, bør behandlast aggressivt hos ein annan. Dette er vanskeleg (3), og til hjelp må vi få verkty som ervalide, praktiske og raske i bruk. Legane må mestre tankegangen, og treng både tilgang til og opplæring i bruk av slikeinstrument. I legestudiet får studentane ei systematisk innføring (4), medan utfordringane er store i vidare- ogetterutdanninga (5). For mange av dei aktuelle tilstandane er heller ikkje datagrunnlaget godt nok til særleg sikkerindividuell risikovurdering, i seg sjølv ein tankekross når behandlinga brer om seg.
Omgrepsapparatet må utvidast, klinisk epidemiologi må bli daglegtale mellom legar. Absolutt risiko ogrisikoreduksjon, number needed to treat, prediksjonsverdi og kostnadseffektivitet er berre nokre av orda vi alle etterkvart må kunne bruke (4).
Pasienten si meining skal høyrast når helsearbeidarar handlar. Dette har ein i medisinsk teori alltid lagt stor vektpå, og den såkalla pasientsentrerte metoden er utvikla for mellom anna å sikre at legen i tilstrekkeleg grad samhandlarmed pasienten både i utgreiings- og behandlingsfasen. Utviklinga går frå forordning til forhandling. Dette er pensumfor ein kvar moderne allmennpraktikar, men pasientmedverknad blir ekstra viktig ved medikamentellrisikointervensjon.
Språkbruken vår kan nemleg forføre personar til ei pasientrolle dei ikkje har godt av ("du har fåttblodtrykkssjukdom"), og vi manglar utprøvde pedagogiske modellar for å forklare risikovurderingar til pasienten. Legarblir lett teknologi- og behandlingsivrige, og dersom vi i tillegg ikkje vågar å fortelje om (ein liten) absolutt risikoog behandlingseffektivitet (6, 7), og heller ikkje tek omsyn til verdiar og synspunkt hos den enkelte, kan visjukeleggjere store folkegrupper. Dette er redusert autonomi. Dersom helsetilbodet vert rekna som eit forbrukargode ogdet er kjøpars marknad (så langt lommeboka rekk), og legen legg seg flat for eit kvart pasientønskje, kan ein sjølvsagthevde at dette eigentleg er ønska pasientautonomi (8). Så enkelt er det nok ikkje. Prinsippet om marknad og rasjonelleval føreset nemleg likeverd og kunnskap om alle konsekvensar av valet (full varekunnskap), og det kan vi aldri oppnå påhelsemarknaden, uansett Internett og godt informerte pasientar. Når indikasjonen for behandling eller testing blir åredusere ein utryggleik vi sjølve har skapt, øver vi vald mot vår faglege integritet (9).
Den beste strategi er ein høgrisikostrategi. Legar bør bruke tid på å vurdere risikosituasjonen hos mange, men børavgrense intervensjonen til dei med størst gevinst av behandlinga. Tiltaksgrensa må stadig debatterast i lys av nykunnskap. Men uansett absolutt risiko bør vi vere ytterst varsame med å inkludere meir enn 10-20% av populasjonen ibehandlingstiltak for enkeltfaktorar.
Steinar Hunskår