Det skeer dog i Guds rige,
En qvinde, hendis fødsels tid
Naar at dend er forhaande
Da er hun i bedrøfvit strid
Og stæd i megen vaande
Men naar barnet det er fød
Da glemmer hun sin smerte
Hun tar barnet i sit skjød
Og glædis i sit hjerte.
Petter Dass (1647-1707)
Fra Evangeliesangene
Et individuelt tilpasset analgesitilbud er en vesentlig forutsetning for god obstetrisk praksis.
Selv om den ideelle metode for fødselsanalgesi dessverre fortsatt ikke finnes, var det et stort fremskritt dakontinuerlig lumbal epiduralanestesi ble innført ved mange av våre fødeavdelinger på 1970- og 80-tallet. Metodeninnfridde kravet til langvarig analgesi uten medikamentelle bivirkninger, men medførte en blokade som reduserterivirksomhet, kvinnens mulighet til å bevege seg i sengen og trykketrangen. Ut fra manges erfaring ble risikoen foroperativ forløsning økt (1).
Som det fremgår av tre artikler i dette nummer av Tidsskriftet (2-4) er det i løpet av de senere år gjennomførtveldokumenterte forbedringer som gjør at epiduralmetoden nærmer seg de ideelle krav. Ved å kombinerelokalanestesimidlet med et opiat oppnås gjensidig potensering slik at doseringen av begge medikamenter kan holdes på etmeget lavt nivå. Den motoriske affeksjon blir så svak at kvinnen kan bevege seg i sengen og om ønskelig være oppegående(walking extradurals) (5). Den fødende har også mulighet til å styre infusjonshastigheten via pumpe og derved selvkontrollere situasjonen, en metode som skårer høyt hos kvinnene selv. En avansert variant som kan nyttes er kombinasjonav spinal- og epiduralanalgesi. Fordelen er en nesten umiddelbar analgesi og høy tilfredshetsskåre hos de fødende, menbivirkningene er foreløpig noe uavklarte (6).
Vi har altså fått vesentlig bedre muligheter til å hjelpe kvinner i de vanskeligste og mest besværligefødesituasjonene. Erfaringer fra Bærum sykehus og Sentralsjukehuset i Rogaland tyder på at utstrakt bruk av "lavdosekombinasjonsepidural" ikke øker risikoen for keisersnitt. Dette er i samsvar med omfattende data fra USA (7).
I lys av den positive utvikling er det overraskende at epiduralanalgesi ikke har fått økende anvendelse her ilandet. Artikkelen til Dahl og medarbeidere (2) kan gi inntrykk av at den samlede bruk er redusert. Imidlertid visertall fra Medisinsk fødselsregister at andelen kvinner som fikk epiduralbedøvelse i 1996 var den samme som i 1986(10,6/100 versus 10,7/100 fødsler) (8). Stabiliteten er bemerkelsesverdig, også sett på bakgrunn av den reduserte brukav petidin og reservasjoner når det gjelder lystgass (9), noe som burde tendere til å øke behovet forepiduralbedøvelse.
En faktor som dessverre i vesentlig grad begrenser bruken, er at epidural smertelindring er teknisk krevende ogforutsetter erfaren anestesilege. Videre er behovet uforutsigbart gjennom døgnet. I praksis er det derfor bare destørre avdelinger med døgnkontinuerlig anestesiservice som kan gi dette tilbud.
En interessant observasjon er at til tross for et høyst varierende analgesitilbud, vurderte mer enn 90% avjordmødrene tilbudet ved egen avdeling som godt eller svært godt (2). Dette står i kontrast til undersøkelsen av Hoel &Lind fra 1988 (11) da ledelsen ved ca. 90% av fødeavdelingene mente at mer kunne gjøres for å bedre analgesitilbudet.Det fremgår også at jordmødre, fødselsleger og anestesileger vurderer behovet ganske ulikt. Det antydes at noe avforklaringen på dette kan være mangel på entusiasme for og kunnskap om metoden og forskjellig holdning til fødselshjelpgenerelt (3).
Ved samarbeid mellom jordmødre, fødselsleger og anestesileger må det kunne oppnås større grad av konsensus når detgjelder bruk av epiduralbedøvelse og eventuelle alternative metoder. Alle avdelinger må raskt kunne utarbeide skriftliginformasjon om sitt smertelindringstilbud.
Et sentralt spørsmål som vi ikke har svar på, er hva brukerne, det vil si dagens fødende, mener. Behovsangivelsenville trolig blitt høy dersom kvinnene selv ble spurt under og etter fødselen. Lind & Hoels undersøkelser (10, 11)viste at en relativt stor andel også i ettertid husket fødselen som en svært smertefull og ubehagelig opplevelse.
Kanskje er tiden inne for at kvinnens eget ønske i større grad vektlegges som indikasjon for epiduralbedøvelse?Målet må være at flest mulig av de fødende opplever fødselen som positiv, trygg og mest mulig fri fra hemmende smerteog angst. Forbedringer innenfor eksisterende rammer er mulig!
Jan Martin Maltau