Mennesket har i tarmen omtrent ti ganger så mange bakterieceller som det har celler i kroppen. Den størstebakteriemassen har tilhold i colon. Den omfatter trolig 400-500 forskjellige arter, hvorav mer enn 99% er anaerobe.Disse bakteriene befinner seg i økologisk balanse. Det betyr at alle metabolske nisjer er opptatt og at det innbyrdesmengdeforhold mellom artene er regulert til et relativt konstant nivå. Vi er selv en viktig part i økosystemet ved atvi forsyner mikrobene med næringssubstrater og ved vårt immunapparat, som interagerer med tarmbakteriene på forskjelligvis (1).
Kort etter at penicillinet kom i bruk, begynte det å opptre kolitt assosiert til dette og etter hvert andreantibiotika. Tidlig ble det antatt at årsaken kunne være reduksjon av deler av tarmfloraen som virket hemmende påpatogene mikrober (2). Staphylococcus aureus var først i søkelyset, senere Clostridium difficile. Begge blir hemmet avnormal fekalsuspensjon. Hos hamstere, som er ekstremt mottakelige for antibiotikaindusert C difficile-kolitt, viste detseg umulig å fremkalle sykdom med toksinproduserende C difficile hvis dyret ikke var forbehandlet med antibiotika(3).
To behandlingstrategier var aktuelle. Den sykdomsfremkallende bakterien kunne angripes med antibiotika ellerøkosystemet kunne gjenoppbygges med levende mikroorganismer. Den første strategien har hittil vært nesten enerådende,men har vært beheftet med problemer. Det ene er hyppige residiver som kan forklares ved at den økologiske balansen ikkegjenopprettes. Det andre er resistensutvikling, som vankomycinresistens hos enterokokker.
Et lite påaktet problem er at diagnostikken av antibiotikaassosiert kolitt er blitt fullstendig knyttet til funn avC difficile-toksin i avføring. Dette til tross for at toksinet kan påvises hos en stor andel antibiotikabehandledeenten de har diaré eller ikke (4). Diaré under antibiotikabehandling skyldes oftest redusert bakteriell fermentering avosmotisk aktive substanser (5), og behandling av alle med diaré og positiv toksinprøve må nødvendigvis føre til unødigantibiotikabruk.
Den andre behandlingsstrategien, tilførsel av levende mikroorganismer, har hele tiden befunnet seg i skyggen avantibiotika, trolig mest pga. en følelsesbetinget uvilje mot å anvende avføring fra en annen person sombehandlingsmiddel. Eiseman og medarbeidere (6) rapporterte i 1958 fire pasienter med fulminant pseudomembranøs kolittsom ble behandlet med fekalklyster. Alle fire frisknet til. På den tiden var den rapporterte gjennomsnittsletalitet vedpseudomembranøs kolitt 74%.
I 1981 publiserte Bowden og medarbeidere (7) et materiale av 16 pasienter med pseudomembranøs enterokolitt. 15 fikkfrisk fecessuspensjon rektalt og en via tynntarmssonde. 13 av pasientene ble helt friske. To døde av andre årsaker oghadde ved autopsi ikke lenger pseudomembranøs kolitt. En pasient responderte ikke på behandlingen og hadde ved autopsipseudomembraner gjennom det meste av tynntarmen.
I dette nummer av Tidsskriftet presenterer Lund-Tønnesen og medarbeidere (8) en studie av 18 pasienter medantibiotikaassosiert kolitt, hvorav ti med pseudomembraner. Diagnosen ble stilt koloskopisk. Pasientene fikk underundersøkelsen instillert 5-10 g feces oppløst i melk. Den anvendte feces stammet fra én frisk giver og var undersøktmed hensyn på kjente patogener. Den var lagret nedfryst ved -20°C. Det informeres ikke om hvor lang lagringstiden kunnebli og heller ikke om det var gjort noen forsøk på å vise hvor godt floraen tåler slik lagring. Ut fra det som ellerser kjent om lagring av tarminnhold ved -20°C, er det grunn til å frykte at ganske mange arter har gått til grunne.Behandlingseffekten var imidlertid fullt på høyde med og delvis bedre enn hva som er rapportert etterantibiotikabehandling og det var ingen residiver.
Styrken ved denne studien er at kolittdiagnosen ble endoskopisk og histopatologisk dokumentert. Det er også verdt åmerke seg at de i perioden hadde fem pasienter med antibiotikaassosiert kolitt uten påvisbart C difficile-toksin. Dissepasientene ble også friske etter fecesinstillasjon. Hvis diagnostikken baseres kun på påvisning av C difficile-toksin,vil slike tilfeller kunne bli oversett, og det kan få alvorlige konsekvenser. Svakheten er, som forfatterene selvpåpeker, at studien ikke er randomisert og placebokontrollert. Et slikt opplegg burde kunne aksepteres med en protokollsom tillater bruk av antibiotika hvis rask klinisk effekt uteblir.
Det kan knytte seg følelsesmessige problemer til bruk av feces som behandlingsprinsipp. Det vil også eksistere enmulighet for overføring av patogene mikrober. For å unngå dette har noen forsøkt å anvende definerte preparater med éneller noen få bakteriearter. Ingen slike preparater er så langt tilfredsstillende dokumentert med hensyn til effekt.Erfaringer fra dyreforsøk tyder dessuten på at de må fremstilles med et tresifret antall bakteriearter for å kunnevirke (9).
Mye av de etiske innvendingene mot å anvende avføring fra et annet menneske i behandlingen bunner kanskje i enforestilling om at tarmfloraen er særegen for hvert enkelt individ. Det er den ikke. Fra studier av pattedyr vet vi attarmen må få stadig tilførsel av bakterier utenfra for at økosystemet skal bevares intakt (10). Den enkeltes tarmfloraer faktisk et produkt av det miljø han lever i. Hvis den avføringen man bruker til å behandle med kommer fra noenpasienten daglig omgås med, bør man derfor ha få betenkeligheter med å anvende den. Alternativt kan man, somLund-Tønnesen og medarbeidere gjorde, anvende avføring fra en fremmed giver, men da må selvsagt denne underkastes enmikrobiologisk kontroll, og man blir avhengig av å ha feces lagret i nedfryst tilstand.
Arvid Bjørneklett