Artikkel
I 1990-årene har reformiveren vært stor i helsesektoren. Særlig har forsøkene på å innføre markedsliknendeincentiver for sykehusene vært fremtredende. Amerikaneren Alan Enthoven formulerte allerede i 1970-årene ideene om"internal markets" og "managed competition" innenfor offentlige tjenester. Modellen ble først utviklet og prøvd i detamerikanske militærvesenet. Her fungerte reformene ikke og spilte fallitt. Senere lanserte likevel Enthoven de sammeideene overfor sykehusvesenet (1).
Denne ideologien har inspirert de sykehusreformene som ble forsøkt i Storbritannia, på New Zealand og i Sverigetidlig i 1990-årene. Tankene var også sterkt fremme i debatten om helsereformer i Norge på denne tiden (2). DaStortingsmelding nr. 50 ble behandlet våren 1995, fremkom en rekke forslag som gikk i samme retning. De ble alle avvistav flertallet i Stortinget. I stedet ble regjeringens forslag om å satse på nettverksbasert faglig samarbeid ogregional samordning for å bedre kvalitet og tilgjengelighet på tjeneste vedtatt.
Prinsippene for utvikling av faglige nettverk og samarbeid mellom sykehus bygger på en prosess som går nedenifra ogopp. Faggrupper med representanter fra de fleste avdelinger og sykehus i landet har i fellesskap etablert et fagligmedisinsk fundament for samarbeid og funksjonsdeling, i form av fem regionale helseplaner, til sammen en nasjonalhelseplan. Politikerne skal sikre beslutninger og legitimitet for samarbeidet og være kanal for innflytelse frapublikum og brukere. Modellen bygger på konsensusbyggende faglige og politiske dialoger med samarbeid omfellesinteresser i sentrum - en klar kontrast til markedsorienterte strategier for optimalisering av snevre økonomiskeinteresser og til sentralisert styring basert på direktiver ovenifra (3).
Det pågår nå et tydelig tilbaketog fra markedsmodellene både i Sverige, England og New Zealand. I Sverige har mansiden slutten av 1994 gått langt i retning av regionalt samarbeid og samordning mellom fylker (4). I Storbritanniasnakkes det nå mer om samarbeid og koordinering enn om konkurranse. Den britiske regjeringen la i desember 1997 frem et"white paper" som beskriver en ny retning i reformdebatten (5). På New Zealand oppstod det sterk motstand mothelsereformer i tråd med Enthovens ideer. Slike ble gjennomført i 1993, uten forutgående konsultasjoner og debatt medfagfolk. Omorganiseringen medførte mange nye problemer og møtte mye motbør, og bidrog til regjeringens fall i 1996(6).
Hvem styrer utviklingen i helsevesenet (7)? I Norge erkjente man tidlig at det var lite å oppnå ved å definerefagmiljøene som politikernes motparter. Vi har i stedet lagt vekt på samarbeid med profesjonene gjennom fagligekonsensusdannende prosesser. Kanskje har denne innsikten og den manglende iver for politisk motiverte organisatoriskeomveltninger brakt norsk helsevesen i forkant av internasjonale reformtrender? Både "managed competition"-modellen ogkommando- og kontrollbasert statlig styring ser ut til å tape terreng i forhold til styring basert på horisontalt ogvertikalt samarbeid i helsevesenet.
Norske leger må nå ta godt vare på det klare mandat og den brede innflytelse de er gitt for utviklingen avhelsevesenet gjennom de regionale helseplanprosessene. De må bygge videre på den etablerte faglige konsensus, ogsamstemt stille krav til politikere og departement om at de tar sin del av ansvaret for at de faglig funderteforslagene om helhet og samordning av helsetjenesten i regionene blir vedtatt og fulgt opp. Som sykehuseiere kan ikkepolitikere opptre som værhaner for skiftende lokalpolitiske vinder, men må være veivisere for utviklingen av ethelsevesen der helhet og fagkompetanse står i sentrum
Werner Christie