Digitalis er kanskje det eldste og viktigste medikamentet vi har arvet fra folkemedisinen. William Withering beskrevden kliniske effekten av digitalis i 1785 og gav samtidig en livfull skildring av de vanligste symptomene påoverdosering (1, 2). Da vi fikk mer effektive midler til behandling av hjertesvikt og atrieflimmer, mistet digitalisnoe av sin betydning, men stoffet har fortsatt en plass i behandlingen, særlig av avansert hjertesvikt. Fortsatt stårca. 50000 pasienter i Norge på vedlikeholdsbehandling med digitalis.
Avstanden mellom klinisk effekt og toksiske bivirkninger av digitalis er liten. Lettere overdoseringssymptomer erderfor vanlige (3), men tiltak utover dosereduksjon eller (kortvarig) seponering er sjelden nødvendig.
Massiv digitalisforgiftning er en sjelden, men livstruende tilstand som er forbundet med høy dødsrisiko (4, 5).Behandlingen har bestått av peroral administrasjon av medisinsk kull eller kolestyramin for å hindre absorpsjon og forå avbryte enterohepatisk sirkulasjon av digitalisglykosid, kombinert med symptomatisk behandling av kardialekomplikasjoner (4).
I dette nummer av Tidsskriftet omtaler Rykke og medarbeidere for første gang i Norge behandling av massivdigitalisforgiftning med et spesifikt digitalisbindende antidot, Digibind (6). Tre pasienter, som alle hadde tatt enpotensielt dødelig overdose av digitoksin i suicidal hensikt, ble behandlet med spesifikt antidot. Hos alle tre kom deten rask klinisk bedring, og det videre forløp var ukomplisert.
Digibind fremstilles ved immunisering av sau eller geit med et digoksin-hapten-kompleks (7). Immunserum behandlessiden med papain for å bryte ned store IgG-molekyler i små Fab-fragmenter som har beholdt dedigitalisbindende egenskaper, og artsspesifikke Fc-fragmenter som har antigene og allergifremkallendeegenskaper hos menneske, men uten å ha digitalisbindende egenskaper. Spesifikt antidot bindes i løpet av få minuttertil sirkulerende fritt digitalisglykosid og fordeles raskt i organismen. Overskudd av ubundet antidot vil sidenmobilisere bundet glykosid fra perifert vev og fra transportproteiner i blod. Halveringstiden i plasma er lang (ca. nitimer), og antidot-digitalis-kompleks kan passere glomerulusmembranen og skilles ut i urinen. Og selv om Digibind erfremstilt ved immunisering med digoksin, har preparatet vist seg like effektivt ved behandling av digitoksin- somdigoksinforgiftning (5, 7, 8).
Rykke og medarbeidere reiser spørsmålet om hvilke pasienter som bør behandles med spesifikt antidot. Spørsmålet erviktig, fordi behandlingen er meget dyr (Fab-antidot koster ca. 35000 kroner per 480 mg). Ved massivforgiftning er behandlingen livreddende (9) og nytteverdien udiskutabel. Sykdomsforløpet forkortes og behovet foravansert og ressurskrevende overvåking reduseres også vesentlig (6). Rutinebehandling av mindre alvorlige tilfeller avdigitalisoverdosering med spesifikt antidot vil imidlertid være urimelig kostbart, uten å by på vesentlige fordelerfremfor konvensjonell behandling (dosereduksjon eller kortvarig seponering). Hos digitalisbehandlede pasienter medalvorlige kardiale komplikasjoner (ventrikkeltakykardi/-flimmer, hjerteblokk med bradykardi hvor pacemakerbehandlingoverveies) eller betydelig hyperkalemi bør imidlertid spesifikt antidot gis (6). Antidotbehandlingen bør startesumiddelbart, uten å avvente svar på plasmakonsentrasjonen, som ikke alltid er noen god rettesnor forbehandlingsindikasjon.
Ved massiv digitalisforgiftning kan store mengder uabsorbert glykosid befinne seg i ventrikkel og tarm selv lang tidetter inntak. I tillegg til spesifikt antidot er derfor ventrikkelaspirasjon og -skylling og instillasjon av medisinskkull viktig (4). Ikke sjelden er inntak av digitalis del av en blandingsforgiftning med andre farlige midler.Instillasjon av kull bør derfor gjentas flere ganger.
Massiv digitalisforgiftning kan ledsages av hyperkalemi og betydelig kaliumtap i urinen. Behandling med spesifiktantidot gir rask reversering av digitalisvirkningen med massiv cellulær influks av kalium, og dette kan demaskere enreell hypokalemi (10), som i seg selv disponerer for arytmier. Serumelektrolyttkonsentrasjonen må derfor følges nøyeunder behandlingen.
Hos pasienter som får vedlikeholdsbehandling med digitalis pga. alvorlig hjertesvikt eller rask atrieflimmer, kanbehandling med spesifikt antidot by på problemer ved at den utløser inkompensert svikt eller sterk økning avhjertefrekvensen. Ved massiv digitalisforgiftning vil inntatt dose ikke alltid være kjent, heller ikke om pasienten fårvedlikeholdsbehandling. Beregning av tilstrekkelig dose av antidot er derfor ikke alltid lett. Rykke og medarbeidere(6) anbefaler at det umiddelbart gis en dose på 6 mg/kg intravenøst og at dosen gjentas etter en halv time vedmanglende effekt. Ved utilfredsstillende effekt av antidot alene må man tenke på muligheten for blandingsforgiftningmed andre kardiotoksiske medikamenter, f.eks. trisykliske antidepressiver eller betablokkere.
Anafylaktiske reaksjoner ved bruk av spesifikt antidot er ikke beskrevet, og allergitesting før behandling er ikkenødvendig. Eventuelle lettere allergiske reaksjoner, som utslett, kan behandles med antihistaminer ellerkortikosteroider.
Spesifikt digitalisantidot er dyrt, men bør være tilgjengelig på kort varsel ved alle større norske sykehus. Og selvom antidot bør forbeholdes alvorlige og livstruende forgiftninger med digitalis eller planter med digitaliseffekt, erdet utvilsomt indikasjon for økt bruk i forhold til det som i dag er vanlig.
Viggo Hansteen