Kan prioritering løse problemene?
Helsesektorens sterke vekst oppfattes også som en trussel mot en bærekraftig økonomi. Kan vi sikre en velferdsstatmed tilstrekkelige tilbud og rettferdig fordeling? Lønning II-utvalgets innstilling om prioritering er det sisteviktige bidrag til debatten (1).
Problemstillingen forenkles ikke av at debatten noe ensidig vektlegger mikronivået. Det gjelder rangeringen avpasienter og pasientgrupper i forhold til hverandre. Budskapet overfor publikum er at helsetjenesten ikke kan maktesine oppgaver, at noen ønsker å skille mellom verdig og mindre verdig trengende, og at lidelser kan rangordnes. En slikdebatt skaper negative følelser og reaksjoner. Publikum, helsearbeidere og politikere må med i en dialog om alleaspekter ved prioriteringsspørsmålene.
Viktige prioriteringsdimensjoner på samfunnsnivå definerer rammebetingelser for prioriteringsutfordringen påindividnivå, og de mulige svar på de to forannevnte problemstillingene:
- Balansering av tiltak i behandlingskjedens mange ledd avgjør om et godt resultat oppnås på lavest effektiveomsorgsnivå, og påvirker behovet for rasjonering av tiltak i andre ledd.
- Fordeling mellom pasientgrupper er vel så viktig for total rettferdighet og likeverd som lineær rangering avenkeltpasienter på ventelistene.
- Dimensjonering av helsetjenesten i forhold til andre samfunnssektorer og velferdstilbud er det som i siste instansavgjør hvor smertefull prioriteringen blir for pasientene (2).
Lønning I-utvalgets forslag med rangering av pasientene i fem kategorier etter alvorlighet, er forsøktoperasjonalisert gjennom faglige retningslinjer knyttet til ventelisteforskriften (3). Det er vanskelig å se detmedisinsk meningsfylte ved forskriftens avgjørende skille ved seks måneders maksimal ventetid mellom pasienter med oguten garanti, som er for lenge til å utgjøre en klinisk relevant grense for ventetid. Garantien har vært et velment,men faglig lite egnet politisk grep for prioritering innenfor et ventelistesystem som ellers har mange gode sider.
Skal vi klare den pedagogiske utfordringen, må de politiske og eventuelle juridiske elementer i prioriteringenebygges på et mer solid faglig fundament.
Det er liten uenighet om at de to viktigste kriteriene for prioritering av helsetiltak er tilstandens alvorlighetkombinert med effekt av behandlingen, herunder også risiko og usikkerhet knyttet til effekten. Men hvor langt erfagmiljøene kommet i utvikling av kunnskap og anvendelse av de grunnleggende medisinske premissene?
Effektkriteriet skaper de største og vanskeligste prioriteringsspørsmålene, og reiser de største fagligeutfordringene. Selv på områder med tilstrekkelig forskning og dokumentasjon savnes ofte systematiserte fagligeretningslinjer. Dermed mangler viktige redskaper for faglig ledelse, kvalitetskontroll og prioritering (4).
Skal effektkriteriet få tilstrekkelig gjennomslag som prioriteringspremiss, bør det defineres flere standarder forbest mulig behandling basert på forskning og dokumenterte erfaringer. Programmene bør ikke bare gi veiledning om hvasom regnes som effektiv behandling, men også gi rettledning for inndeling av pasientgrupper i prioritet.
Litteraturen omfatter en rekke forslag til konsensusbaserte behandlingsprogrammer bygd på tilgjengelig forskning(5). De må også legges til grunn for den kliniske ledelsen av avdelinger for å sikre økt kvalitet og likeverd (6). Detmå utvikles rutiner og IT-løsninger som gjør at konsensusbaserte programmer lett kan legges til grunn for dagligklinisk håndverk, og for resultatrapportering og kvalitetssikring. Behandlingsresultat bør samles i nasjonalesammenliknbare registre som kan gi grunnlag for metodeevaluering og -utvikling.
En mer kunnskapsbasert medisin og bedre rutiner rundt den enkelte pasientgruppe kan dermed bli et avgjørende skrittfremover også mot en riktigere og mer relevant prioritering.
Werner Christie