Avveiningen mellom frihet og tvang har alltid vært vanskelig innen psykiatrien. Hensynet til den enkelte personsrett til å velge skal ivaretas, men samtidig må den sykes behov for å komme under behandling bli tillagt nødvendigvekt.
Da lov om psykisk helsevern kom i 1961, var en av lovens hensikter å gi en åpnere adgang til å anvende frivilliginnleggelse. Senere revisjoner av lov og forskrifter har bidratt til å understreke dette. De to første årtiene med dennye loven var klart preget av viljen til å fremme en stadig økende grad av frivillighet. En høy andel frivilligeinnleggelser i en institusjon var på mange måter sett som et positivt uttrykk for kvaliteten.
Siden begynnelsen av 1980-årene har utviklingen snudd i store deler av landet, spesielt for innleggelser i dedefinerte akuttavdelinger (1). Jørgen Brabrand & Svein Friis' artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (2) belysertemaet ved å sammenlikne akuttinnleggelser i Hedmark fylke og i en Oslo-sektor. Andelen tvangsinnleggelser iUllevål-sektoren i Oslo lå i 1991-96 hele tiden rundt 85%, mens den i Hedmark fylke i samme tidsrom falt fra 58% til48%. Forfatterne reiser spørsmålet om forskjellen kan forklares ut fra forskjellen i psykiatrisk belastning mellom enstorby og et fylke med mer spredt bosetning.
Det er neppe tvil om at noe av svaret på den påviste forskjell finnes i den psykiatriske merbelastning som storbyeralltid er utsatt for. Men dette er bare én av flere faktorer som til sammen har medført en beklageligutviklingsendring.
Lovtekniske problemer
Selv om loven av 1961 tok sikte på å utvide adgangen til frivillighet, ble den likevel utformet på en måte som sattestrenge grenser. Spesielt må nevnes lovens forbud mot endring av innleggelsesform fra frivillig til tvungen i løpet avoppholdet, selv i de tilfeller der pasientens utvikling klart indikerer nødvendigheten av dette. Dansk lov harimidlertid alltid rommet en slik konverteringsadgang, og man kan derfor godt "ta en sjanse". Konsekvensen av dette erat man i danske psykiatriske institusjoner stort sett klarer seg med ca. 20% tvangsinnleggelser. Det er sterkt ønskeligat vi tar lærdom av danskenes erfaringer.
Kapasitetsproblemer
Den viktigste årsaken til at man i deler av landet har fått en utvikling lik den i Oslo, er imidlertid å finne i enreell plassmangel i det psykiatriske behandlingssystem. Nedgangen i antall disponible langtidsbehandlingsplasser pålangt mer enn 50% over en knapp 20-årsperiode, har vært for stor (3). Forutsetningen for at kapasitetsreduksjonenskulle kunne gjennomføres på en vellykket måte, har vært at det lyktes å etablere andre bo- og behandlingstilbudutenfor de psykiatriske institusjonene, dels i form av vernede boformer, dels ved overføring til det kommunaleomsorgsapparat. Denne forutsetningen er ikke i tilstrekkelig grad blitt oppfylt. Brabrand & Friis' arbeid tyderimidlertid på at man i Hedmark har maktet å komme ganske langt, og det er grunn til å gratulere.
Den tyngste og mest ressurskrevende del av psykiatrien knytter seg til de kronisk alvorlig sinnslidende, personermed en psykotisk tilstand som nok til en viss grad kan bedres, men som likevel forblir så dysfungerende at det ernødvendig med et nærmest permanent støtte- og omsorgstilbud. Mange klarer seg med rent polikliniske oppfølgingstiltak,og for dem fungerer det nåværende omsorgssystem brukbart. Men et betydelig antall har behov for mer hjelp og omsorg enndette, som f.eks. å få bostedsplass i en eller annen form for institusjon. Her er tilbudet for dårlig. Mange kommunerer kommet alt for kort med å overta den delen av omsorgsoppgaven som den nåværende lovgivning forutsetter.
Hvis det stadig er for få disponible langtidsplasser, vil plassene ved akuttavdelingene bli blokkert avlangtidspasienter. Det er under slike forhold at man får en utvikling med økende bruk av tvangsparagrafer. Bare desykeste akuttpasientene får plass i det hele tatt, og det terapeutiske tempo blir skrudd opp til det nær uforsvarlige.Man har rett og slett ikke tid til å gjennomføre eventuelle drøftinger om diagnose og terapivalg.
Kommunale psykiatriplaner
Hvis denne ulykkelige utvikling skal kunne snus, er det nødvendig at alle kommuner etablerer klart formulertepsykiatriske helseplaner og tilbud. Denne prosessen er nå i gang, og de positive resultatene merkes allerede. Det erimidlertid påtrengende nødvendig at prosessen går fortere, noe som bare kan skje ved en betydelig økt overføring avøremerkede statlige midler til kommunene.
En forutsetning for å lykkes er at det utvikles et tett og nært samarbeid mellom det psykiatriske spesialistapparatpå fylkesnivå og den kommunale helse- og sosialtjeneste. Det må etableres pålitelige ansvarskjeder som må bli så solideog innarbeidede at de består i år etter år. Først da vil den hjelptrengende langtidspasient føle den trygghet som ernødvendig for å klare seg.
Ole Herman Robak