I løpet av de siste 5-10 år har det gradvis gått opp for både politikere, publikum og fagfolk at så vel selvmord somselvdestruktiv atferd uten dødelig utgang er blitt et av de alvorligste folkehelseproblemene i Norge. Særlig dyster harutviklingen vært hos de unge der selvmordsraten ble tre- til firedoblet fra slutten av 1960-tallet frem til slutten av1980-tallet (1). Mens selvmord var årsaken i 5-7% av dødsfallene blant ungdom tidlig på 1970-tallet, skyldes i våredager 25-30% av disse dødsfallene selvmord. Nyere undersøkelser, blant annet Ingeborg Rossow & Lars Wichstrøms arbeid idette nummer av Tidsskriftet, har vist at også omfanget av selvmordsforsøk er stort blant unge, men at bare et fåtallav ungdommer i slik suicidal krise kommer i kontakt med hjelpeapparatet (2).
Utviklingstendens
Forsøk har vært gjort på å forklare disse utviklingstendensene ut fra endringer i samfunnsstruktur og i barns ogunges oppvekstkår i dagens Norge (1, 3, 4). Det spørs blant annet om større grupper av unge i dag enn i tidligeregenerasjoner mangler bærekraft fra en trygg barndom til å kunne tre inn i en voksen verden preget av økt tempo, mindreoversikt og klarhet og stadig skiftende verdier og trender. For enkelte kan fremtiden og voksenlivet fortone seg somlite tiltrekkende. En slik opplevd mangel på attraktive fremtidsperspektiver kan være et mulig fellestrekk hos de ungeog de gamle menn som i dagens Norge velger å avslutte livet.
I begge disse grupper er det faktisk 5-6 ganger så mange menn som kvinner som hvert år tar sitt eget liv (1). Ifravær av sosial støtte og andre beskyttelsesfaktorer kan belastende livshendelser, vansker i skole eller arbeidsliv,konflikter med familie eller partner eller ulike former for tapsopplevelser bli drivkrefter i en suicidal prosess. Viregner med at selv ungdommer som til vanlig er velfungerende, kan komme i slike situasjonsutløste kriser med fataltutfall. Men i de fleste tilfeller dreier det seg likevel om mer dyptgående problemer i form av alvorlig depresjon ellerpersonlighetspatologi (1).
Uansett krisens årsak er det alltid behov for rask og effektiv hjelp. Men så viser det seg altså at ungeselvmordsforsøkere i liten grad kommer til helsevesenet eller andre hjelpeinstanser dersom vi sammenlikner medhjelpsøkermønsteret hos suicidale i andre aldersgrupper. Dette kan henge sammen med manglende kunnskaper hos unge omhvor hjelp er å finne, men det kan også bunne i en manglende tro på at hjelp kan nytte eller at voksne hjelpere vilkunne forstå problemene de sliter med.
Den stadige omtale av krisen i helsevesenet, ikke minst i psykiatrien, kan ha gitt mange unge et altfor dystertbilde av hvilke muligheter de har til å få hjelp når de selv måtte trenge det. Her har helsevesenet generelt, ogpsykiatrien spesielt, et ansvar for at det ikke bare er elendighetsbudskapet som formidles til allmennheten, men at viogså peker på muligheter og håp. I den prosess som de fleste suicidale gjennomgår, står håpsdimensjonen sentralt. Mangemennesker kan holde ut selv store psykiske vansker når de har håp om at det kan bli bedre et-ter hvert og at andremennesker kan og vil hjelpe.
Nye initiativer i forebyggende arbeid
Vi kommer ikke forbi at det behøves et krafttak for psykisk helsevern i Norge.
Men selvmordsproblemet handler ikke bare om psykiatri og kan ikke løses av psykiatrien, ei heller av helsevesenet,alene. Derfor har vi fra 1994, som ett av de aller første land i verden, fått en bredt anlagt nasjonal handlingsplanmot selvmord (5).
Handlingsplanen bygger videre på eksisterende positive tiltak og erfaringer og søker å samordne, systematisere ogutbre disse til å omfatte større deler av landet. Samtidig bygges det opp nye kliniske og forebyggende tiltak og detigangsettes ny forskning.
Det er viktig at de unge selv og deres foresatte i hjemmet, på skolen eller andre arenaer i samfunnet blir bedre istand til å gjenkjenne faresignalene og risikotegn ved suicidalkriser.
Vi har fått gode prosjekter på dette feltet i flere sammenhenger i den senere tid (6-8). Det er viktig at slikinformasjonsvirksomhet settes inn i en riktig sammenheng slik at den ikke gir opphav til økt i stedet for redusertselvmordsrisiko.
Åpenhet
Den nye åpenheten i massemediene overfor temaet selvmord er ikke bare av det gode i så måte. Vi har sett en rekkeeksempler på oppslag som kan virke skremmende, krenkende eller desinformerende på grunn av sin tendensiøse vinklingeller språkbruk.
Her må også vi som fagfolk være varsomme slik at våre uttalelser ikke blir misbrukt eller misforstått. Veldiggenerelt kan vi si at selvmord ikke egner seg som tema på avisenes førstesider, som personfokuserte nyhetsoppslag ellersom høydramatisk film- eller programstoff på TV.
Forskning har vist at slike fremstillinger kan innby til imiterende selvmordshandlinger i gruppen av seere ellerlesere (9).
Oppfølging
Dersom vi lykkes med utdannings- og informasjonstiltakene slik at flere risikoutsatte i suicidal krise blir henvisttil hjelp og behandling, er vi da i stand til å gi et tilbud til alle? Kan vi i det minste gi de anslagsvis 10000pasientene som årlig innlegges i norske somatiske sykehus etter selvpåførte skader, et forsvarlig oppfølgingstilbud(4)? Det er liten grunn til å tvile på at den medisinske behandling som iverksettes i sykehuset er tilfredsstillende,men oppfølgingen etterpå er mange steder mer uviss. Pasientene henvises nok som oftest til psykiatrisk poliklinikkeller til egen lege etter utskrivning, men hvor mange som faktisk fanges opp er usikkert. Etter et selvmordsforsøk ersvært mange preget av lite tiltakskraft, lav selvfølelse og sterk selvforakt.
Utgangspunktet for å ta seg frem på egen hånd i et ofte uoversiktlig hjelpeapparat preget av knapphet er ikke detbeste. Samtidig er faren for gjentakelse av suicidalatferden høy i denne fasen.
Mot denne bakgrunn er det i de senere år igangsatt prosjekter en rekke steder i landet for systematisk samarbeidmellom sykehus og primærhelsetjeneste om oppfølging av selvmordsforsøkere og andre i suicidal krise.
Etter fullført sykehusbehandling blir pasientene her fulgt opp av en lokal/kommunal ressursgruppe (som oftestbestående av sykepleiere, helsesøstre eller sosionomer) som i en tidsbegrenset periode gir støtte og hjelp ut fra denenkeltes behov. Medarbeiderne i slike ressursgrupper står ikke selv for all oppfølging, men bistår den enkelte gjennomhjelp til selvhjelp og fungerer ellers som ombud for pasientene i oppgaven med å finne frem i hjelpeapparatet.
Gruppen av selvmordsforsøkere er meget heterogen, men gjennom et oppfølgingstilbud som her beskrevet skapes enkontinuerlig behandlingskjede som i stor grad er styrt av den enkeltes behov. De kliniske erfaringene så langt erpositive, man har blant annet oppnådd redusert tendens til reinnleggelser pga. nye selvmordsforsøk (10). Om denne formfor oppfølging også fører til at flere pasienter raskere gjenvinner sin psykiske helse og til at selvmordsforsøkraten idenne gruppen synker, er ennå for tidlig å si. Men de kliniske erfaringene fra flere lokale prosjekter er såvidtlovende at opplegget utvilsomt vil bli anvendt i stadig nye områder av landet.
Samarbeidsmodellen har vist seg relativt lite ressurskrevende og er anvendelig ikke bare overfor gruppen avsykehusinnlagte selvmordsforsøkere, men også overfor dem som primært fanges opp gjennom sitt sosiale nettverk ellergjennom andre deler av helsevesenet.
Økende satsing
Ut fra det sterke behovet for bedret omsorg og behandling for mennesker i selvmordskrise er det gledelig at vi nåfår en økende satsning på nye tiltak. Men samtidig må vi stille klare krav til at tiltakene evalueres ut frakostnad-nytte-betraktninger. I dette nummer av Tidsskriftet har Unni Solem Bilsbak og medarbeidere bidratt med ennyttig litteraturgjennomgang av en del studier av effekten av selvmordsforebyggende tiltak (11). De tar for seg så vidtforskjellige arenaer for forebygging som grunnskolen og høyt spesialiserte behandlingsprogrammer innenfor psykiatrien.Dette reflekterer den store spennvidden i selvmordsproblematikken, og som forfatterne peker på, er det ikketilstrekkelig at helsepersonell bidrar med forebyggende tiltak. Også andre faggrupper må gjøre en innsats. Men når viskal evaluere nytteeffekten av forebyggende tiltak, er det viktig å definere målgruppene eksakt, peke ut realistiskeresultatindikatorer og benytte stort nok datagrunnlag og lang nok observasjonstid. I forbindelse med den løpendeevaluering av den igangsatte norske handlingsplan mot selvmord, er det blant annet lagt slike premisser til grunn. Ogsånår det gjelder evaluering av arbeidet med oppfølging av selvmordsforsøkere som nevnt foran,er det satt i gangundersøkelser som med målbare resultatindikatorer og kontrollgruppedesign søker å klarlegge de potensielt gunstigevirkninger av slike tiltak.
Det er på høy tid at vi skaper et forsvarlig og kontinuerlig behandlings- og oppfølgingsregime med dokumenterteffekt for mennesker i selvmordskrise i alle deler av landet. Det er viktig for overlevelsesmulighetene for dem detgjelder. Det er viktig for å kunne bryte negative trender med stadige reinnleggelser hos enkelte pasienter. Men det erogså viktig for oss som helsevesen at vi kan peke på for befolkningen, ikke minst for de unge, at det er hjelp å fåselv når livet føles som en byrde.
Lars Mehlum