Da René Laennec (1781-1826) i 1816 oppfant stetoskopet, fjernet han samtidig legen fra pasienten. Legen kunne nå fåinformasjon fra kroppens indre uten selv å måtte berøre pasientens hud. Den taust lyttende lege og den enda tauserepasient ble idealtypen for det kliniske møtet (1).
Medisinen utviklet seg videre i kraftfeltet fra de nye naturvitenskaper, og målet var allmenngyldig kunnskap omsykdom og helbredelse. Objektivitet i observasjon og måling ble den største dyd. Folks fortellinger og egne vurderingerble ansett som upålitelige og uinteressante. Selv legens egen sanseinformasjon ble nedvurdert i forhold til hvaapparater målte. EKG-et fortrengte auskultasjonen, røntgen thorax perkusjonen, og ultralydapparatet palpasjonen.
Tilbake til det subjektive
Nå er det subjektive i ferd med å bli rehabilitert. Vi innser at legens sanser bør utvikles og utnyttes idiagnostikk. Vi forstår at sykehistorien er halve diagnosen, og at symptomene må tillegges større verdi enn tallene fralaboratoriet. Vi tenker kanskje ikke på dette som subjektiv informasjon, men informanten er like fullt pasienten, selvom det er legen som spør. Best uttrykt er dette i den pasientsentrerte kliniske metode utviklet av McWhinney forallmennmedisin, hvor pasientens ønsker, forventninger og vurderinger gis like stor plass som legens observasjoner ogkonklusjoner (2).
For en del år siden fant man at det enkle spørsmålet om hvordan eldre personer vurderte sin helse, predikertetidspunktet for fremtidig død bedre enn de såkalte objektive helsemålene (3-5). Sagt på en annen måte: egenvurderingenav helse inneholdt informasjon som de kliniske testene ikke var i stand til å fange opp. Dette er bekreftet i flereundersøkelser og har bidratt til å heve respekten for egenvurderinger (6).
De siste 20 årene er livskvalitet blitt et moteord i medisinen, i den grad at det gammeldagse helsebegrepetsynes fortrengt. Forklaringene er flere. Delvis kan det bero på vanskene med å enes om en definisjon av helse og atlivskvalitet virker enklere å forholde seg til. Dessverre er det ikke slik: Vi har i dag et utall ulike definisjoner avog målemetoder for livskvalitet (7).
En annen forklaring er at begrepet livskvalitet er fristende å bruke fordi det tar utgangspunkt i den enkeltesvurderinger, mens helse mer blir sett på som et anliggende for legen. De fleste forstår med livskvalitet en subjektivvurdering av livet i sin helhet eller visse sider ved det. Livskvalitetsmålinger kan derfor supplere legens "objektive"funn, noe som syntes både naturlig og meningsfylt i en tid som vektlegger opplevelse og selvrealisering. At det ikkehar vært like lett å enes om hva man skulle måle, og hvordan, er en annen sak.
Enkelt - og godt?
I dette nummer av Tidsskriftet presenterer Bent Guttorm Bentsen og medarbeidere de såkalte COOP-WONCA-spørreskjemaerfor pasientvurdering av egen helse og funksjonsevne (8). Disse består til nå av seks spørsmål om fysisk form,følelsesmessig problem, daglige aktiviteter, sosiale aktiviteter, endring i helse, og samlet helsetilstand. Hvertspørsmål har fem svarkategorier som er illustrert med enkle tegninger eller symboler for å lette forståelsen, ogpasienten bes krysse av ut fra hvordan tilstanden har vært de siste to ukene. Bentsen og medarbeidere hevder påbakgrunn av norske og internasjonale undersøkelser at skjemaene gir reliabel, valid og klinisk meningsfull informasjon,og anbefaler dem både for klinisk praksis og forskning.
Det finnes etter hvert en lang rekke metoder for å registrere subjektiv helse og livskvalitet. Noen avspørreskjemaene er anvendelige uavhengig av type helseproblem (generelle eller generiske skalaer) mens andre erspesielt utviklet for én sykdom. Utviklingen nå går mot et stadig større og mer forvirrende mangfold avsykdomsspesifikke metoder (9). De generiske helsemål er gjennomgående bedre dokumentert med henblikk på psykometriskekvaliteter og har den klare fordel at de kan brukes til å sammenlikne på tvers av kliniske grupper.
En ulempe med de fleste generiske helse-livskvalitetmålemetoder er deres omfang, som gjør dem tungvinte i praksis.Vanligvis består disse skjemaene av 20 eller flere spørsmål som må veies sammen for å få ut skårer. Slike skjemaer erlite anvendelige for klinisk praksis, spesielt i allmennmedisin.
COOP-WONCA-skjemaene er spesielt utviklet for å fylle dette behovet. De er meget enkle og kan uten probleminkorporeres i vanlige konsultasjoner. Men deres enkelhet er samtidig deres største begrensning. Skjemaene gir bareanledning til summariske vurderinger av visse sider ved helse og funksjonsevne. Fysisk funksjonsevne vurderes foreksempel bare i forhold til aerob kapasitet, mens spørsmålet om daglige aktiviteter favner alle "vanlige gjøremål elleroppgaver enten innendørs eller utendørs". Fortolkningen av svarene på slike spørsmål er vanskelig og validiteten synesikke godt nok belyst til nå. Man kan også reise spørsmål om hvor sensitive spørsmålene er for å fange opp endringerover tid. Videre systematisk utprøving er derfor nødvendig før man kan si noe endelig om hva skjemaene duger til.
Likevel er det sannsynlig at slike enkle metoder kan være nyttige i daglig praksis eller for enklere evalueringer.Skjemaene er et interessant alternativ for dem som ønsker å systematisere pasientvurderinger uten for storeomkostninger. Metoden vil forhåpentligvis kunne bygges ut med flere spørsmål, knyttet til for eksempel smerte,tretthet, trivsel og mestring. Det er all grunn til å hilse skjemaene velkommen som enkle redskap til å gjøresubjektive pasientvurderinger eksplisitte og målbare.
John Gunnar Mæland