En kostnadseffektiv og livsforlengende behandling
Forekomst av plutselig død er et stort problem i den vestlige verden. I Norge regner vi med at ca. 5000 individerårlig rammes av hjertestans. De fleste har koronarsykdom, men kardiomyopatipasienter utgjør også en betydelig gruppe.Det samme gjelder en del sjeldnere tilstander som langt QT-syndrom, takykardier utgående fra høyre ventrikkelsutløpstractus, høyre ventrikkel-dysplasi og medfødte ekstra ledningsbaner i hjertet.
Antiarytmika har vært førstevalg ved behandling av ventrikulære arytmier. Imidlertid har resultater av randomiserteundersøkelser vist at antiarytmika har ført til økt mortalitet, særlig hos pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt(1, 2). I to kontrollerte studier som nylig er avsluttet (EMIAT 5 European Myocardial Infarction Amiodarone Trial ogCAMIAT 5 Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial) var det ikke påvisbar innvirkning på totaloverlevelsen.
I de senere år er det blitt utviklet en rekke nye metoder for diagnostikk og behandling av pasienter som haroverlevd hjertestans.
Automatisk defibrillator
I 1966 ble konseptet til en implanterbar automatisk defibrillator introdusert. Første implantasjon på mennesker fantsted i 1980 og et apparat for alminnelig klinisk bruk ble godkjent i 1985. Anvendelsen var imidlertid svært begrensetfrem til 1989, fordi apparatenhetene var store, ikke programmerbare, bare kunne avlevere likestrømssjokk med høy energiog hadde levetid på under to år. I praksis var det derfor bare pasienter med dokumenterte episoder av ventrikkelflimmerog ventrikkeltakykardi med raskt utviklende hemodynamisk kollaps og bevissthetstap som egnet seg fordefibrillatorbehandling.
Teknologisk utvikling
Systemene som ble tatt i bruk i 1989, krevde torakotomi med plassering av fire elektroder på hjertet. Ledningene fraelektrodene måtte tunneleres ned på abdomen for tilkobling til apparatet, som veide 280 g og hadde et volum på vel200 cm³. Dagens systemer med en vekt i underkant av 100 g og volum på vel 50 cm³ er mindre enn pacemakere fratidlig i 1970-årene. Det er kun nødvendig med implantasjon av én transvenøs elektrode. Selve generatoren plasseressubkutant eller submuskulært på thorax. Inngrepet kan derfor sammenliknes med en pacemakerimplantasjon, men foregårvanligvis i narkose pga. testprosedyrene som foretas under operasjonen (induksjon av ventrikkelflimmer). Dagenskardioverter-defibrillatorapparater er i stand til å foreta pacemakerbehandling av takykardier, gir både lav- oghøyenergi kardioversjon samt defibrilleringssjokk. Deteksjonskriterier og lagring av arytmiepisoder i enhetenedokumenterer rytmeforstyrrelsen som har foreligget og den behandling som er gitt. Ved bradykardi vil apparatet fungeresom en vanlig pacemaker med stimulering av høyre ventrikkel. Mulighetene for omprogrammering via telemetri er store, ogapparatene kan når som helst justeres og tilpasses den enkelte pasient.
Indikasjoner
Implanterbar kardioverter-defibrillator bør overveies for enhver pasient som har hatt tilbakevendende vedvarende,tolererbar ventrikkeltakykardi med sykehusinnleggelser, samt pasienter som overlever hjertestans etterventrikkeltakykardi eller ventrikkelflimmer som ikke skyldes iskemi.
Alle pasienter som har hatt en episode med ventrikkeltakykardi eller ventrikkelflimmer som ikke kan forklares ut fraandre utløsende faktorer (f.eks. elektrolyttforstyrrelser eller rekonvalesens etter akutt hjerteinfarkt), bør gjennomgåen fullstendig undersøkelse med tanke på å finne årsaken til rytmeforstyrrelsen.
Undersøkelsene omfatter arytmiovervåking, belastnings-EKG, ekkodopplerkardiografi, elektrofysiologiske oghemodynamisk/angiografiske undersøkelser. Bare regionsykehusene er i dag i stand til å utføre kompletteundersøkelser.
Utvikling i Norge
Før 1989 ble det kun sporadisk implantert kardioverter-defibrillator i Norge. De siste sju årene har totalt 232pasienter fått implantert de nye kardioverter-defibrillatorapparatene (fig 1). Fra en beskjeden start med toimplantasjoner i 1989 ble det i 1995 og 1996 foretatt henholdsvis 52 og 53 implantasjoner. Per million innbyggere fikksåledes 12 pasienter implantert kardioverter-defibrillator både i 1995 og 1996, et langt lavere tall ennimplantasjonsaktiviteten f.eks. i Tyskland og USA, med henholdsvis 35 og 79 implantasjoner per million innbyggere i1996.
Behandlingsmetoden er altfor lite kjent her i landet, og tilbud om behandling varierer fra område til område.Indikasjonene for henvisning til koronar angiografi med tanke på bypasskirurgi eller angioplastikk er langt bedre kjentog akseptert enn tilfellet er for pasienter som trenger utredning for hjerterytmeforstyrrelser.
Mens pacemakerbehandling foretas ved 35 av landets sykehus, vil implantasjon av kardioverter-defibrillator barekunne utføres ved sykehus som kan gjennomføre en komplett morfologisk og elektrofysiologisk undersøkelse av hjertet.Pasienter som egner seg for denne behandling, bør i langt større utstrekning henvises til regionsykehusene som foretardenne behandlingen, enn hva som er tilfellet i dag.
Kostnad-nytte-effekt
Det har vært betydelig motstand mot å ta i bruk kardioverter-defibrillatorapparatene. Dette skyldes flere forhold,først og fremst høy initial kostnad i en anstrengt budsjettsituasjon, men også manglende erfaring i å bedømme dennepasientkategori. Manglende kunnskaper om de elektrofysiologiske metoder som kan anvendes for å velge ut pasienter fordenne behandlingsmetoden spiller også inn.
Et apparat koster i dag ca. 200000 kroner. Prisen har vært uendret fra 1989, men mens de første enheter hadde enlevetid på ca. to år, er levetiden i dag garantert 5-9 år, avhengig av hvor ofte de aktiveres. Selv om prisen påapparatene har holdt seg uforandret, kan kostnadene per pasient dermed være redusert til en firedel.
Det relativt beskjedne operative inngrep fører til langt kortere sykehusopphold. Sammenliknet med andre medisinskebehandlingsmetoder viser analyser at kostnad per vunnet leveår av kardioverter-defibrillatorbehandling er lavere ennved f.eks. forskjellige behandlingsregimer for hyperkolesterolemi, streptokinasebehandling ved akutt infarkt hos eldre,betablokkerbehandling for mild hypertensjon og etter hjerteinfarkt hos lavrisikoindivider (3). Randomiserteundersøkelser har også vist at tidlig implantasjon av kardioverter-defibrillator i stedet for utprøving av antiarytmikaledet av elektrofysiologiske studier gir en betydelig økonomisk gevinst (4). En nylig publisert undersøkelse fra Sveitsviste at en kardioverter-defibrillator var tilbakebetalt i løpet av 19 måneder, beregnet ut fra reduksjon i antallsykehusopphold og behov for intensivbehandling (5).
Hvem skal kontrollere?
Med de moderne systemer trenger ikke pasienter med kardioverter-defibrillator komme til rutinekontroller hyppigereenn én gang hvert halvår. De bør likevel kontrolleres hver gang de har hatt anfall, for eventuell justering avbehandlingsprogrammene. Falske arytmier som aktiverer apparatet, først og fremst atrieflimmer, har vært et stortproblem og forekommer i opptil 40% av tilfellene. Slike komplikasjoner vil bli sjeldnere fordi enhetene nå er i standtil å diskriminere bedre mellom supraventrikulære og ventrikulære arytmier. Noe av kontrollene vil etter hvert kunneoverlates til sykehus som driver pacemakerbehandling, fordi de samme programmeringsenheter benyttes for pacemakere somfor kardioverter-defibrillatorenhetene.
Resultater av behandlingen
De første resultater fra et norsk senter ble publisert i 1993 (6) og viste at 65% av pasientene hadde hatt ett ellerflere anfall av takyarytmi som var vellykket behandlet over en gjennomsnittlig observasjonstid på 15 måneder. Flererandomiserte studier som sammenlikner medikamentell og kardioverter-defibrillatorbehandling pågår. Nylig bleresultatene i MADIT-studien (The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) publisert (7). Resultateneindikerer at profylaktisk kardioverter-defibrillatorbehandling hos pasienter med ventrikkeltakykardi, gjennomgåtthjerteinfarkt og redusert venstre ventrikkel-funksjon har signifikant høyere overlevelse enn pasienter som behandlesmedikamentelt. Kardioverter-defibrillatorpasientene hadde 54% færre dødsfall og bare tre plutselige dødsfallsammenliknet med kontrollgruppen, som hadde 13 plutselige dødsfall. Å velge ut tilsvarende pasienter som dem sominngikk i MADIT-studien vil imidlertid kreve at samtlige pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt bl.a. får utførtlangtidsregistrering av hjerteaktiviteten og ekkokardiografi.
Livskvalitet
Sammenliknet med pasienter som får pacemaker er kardioverter-defibrillatorpasientene gjennomsnittlig 10-15 år yngre.Behandlingen anvendes også hos barn og unge (8). Mange er derfor i yrkesaktiv alder og har et sosialt aktivt liv.Kontrollerte undersøkelser har vist at over 80% av pasientene fant det betryggende å få implantertkardioverter-defibrillator, mens bare 5% stilte seg negative til behandlingen (9). Frykt for smerte hviskardioversjon/defibrillering foregår i bevisst tilstand og for at apparatet ikke skal virke, er fremtredende. Det harvist seg å være stort behov for å danne støttegrupper for pasienter og pårørende (10).
Mange pasienter finner gjeldende førerkortbestemmelser begrensende for livskvaliteten. Det gis ingen dispensasjonfor yrkesmessig kjøring, persontransport og tyngre kjøretøy. Kjøreforbud for personbil og traktor gjelder i to år etterimplantasjonen eller etter siste anfall. Fylkeslegen kan gi dispensasjon etter ett år når spesialisten gir sin klareanbefaling. Ved særlig tilfelle hvor det foreligger uttalt behov og hvis anfallene gir beskjedne symptomer, kan detsøkes om dispensasjon etter seks måneder.
Konklusjon
Etter at konseptet til en automatisk defibrillator ble lansert for 30 år siden, er det i dag utvikletkardioverter-defibrillatorapparater som sikkert detekterer og behandler episoder med ventrikkeltakykardi ogventrikkelflimmer. Det er fortsatt problemer med å velge ut de pasienter som vil profittere på behandlingen.
Nylig er det startet en nordisk pilotstudie hvor man ved å måle hjertets pumpefunksjon og hjertefrekvensvariabilitetforsøker å identifisere infarktpasienter med en antatt mortalitetsrisiko på over 30% i løpet av ett år, hvorav defleste dør plutselig. Profylaktisk anvendelse av kardioverter-defibrillator kan derfor bli aktuelt for enkeltepasientgrupper. Nye pacemaker-kardioverter-defibrillatorenheter som vil kunne behandle pasienter med atrieflimmer medog uten ventrikulære takyarytmier og atrioventrikulære blokk er også under utvikling (11, 12).
Ole-Jørgen Ohm