Sosiologene har vist hvordan legene, etter hvert som de gjennom de siste 20-30 år er blitt utsatt for et økendepress mot "deprofesjonalisering", svarer med å reorganisere seg internt i tre segmenter: den administrative eliten,kunnskapseliten og grasrota (engelsk "rank and file") (1, 2). Hensikten med en slik segmentering er å gjøre profesjonenmer fleksibel og motstandsdyktig mot press utenfra. Men det kan tenkes at en slik prosess også øker muligheten for enindre splittelse.
Den administrative eliten
Tidligere helsedirektør Karl Evang plasserte bevisst sine leger i sentrale administrative stillinger (3). Selv omdet nåværende Helsetilsynet ikke spiller den samme rollen som Helsedirektoratet gjorde før, er leger fremdeles sentraleaktører i politikk og administrasjon. Et nytt skudd på stammen er de mange trygdelegene, som er kommet som en følge avRikstrygdeverkets økende satsing på kontroll, både av trygdede og av leger. Her ligger en kime til konflikt, i og medat trygdelegene er satt til å overvåke sine kollegers virksomhet. En liknende dobbeltrolle, som representerer enutvidelse av det klassiske dilemmaet for fengselslegen, er nå kanskje under utvikling innen psykiatrien, i og med atdet blir mulig å dømme lovbrytere til behandling. Det er bl.a. uklart hvilket forhold de sakkyndige skal ha til debehandlingsansvarlige (4). Flere store legegrupper befinner seg i grenselandet mellom å være administrativ elite,eventuelt med budsjettansvar, og "vanlige" leger. Dette gjelder særlig avdelingsoverleger og kommuneleger/bydelslegermed administrativt ansvar. Begge disse stillingstypene innebærer store konfliktmuligheter fordi legen lett kan komme iklemme mellom arbeidsgiver og kolleger. Det kan synes som et paradoks at leger er redde for å gi fra seg administrativtansvar av frykt for å miste sin faglige autonomi. Det er vanskeligere for den som også har et administrativt ogøkonomisk ansvar å stille faglige krav på vegne av pasientene eller sine kolleger, man møter fort seg selv på den andresiden av bordet. Men det er ikke bare rundt det offentlige bordet det kan oppstå administrativ uklarhet. Avstanden kanogså bli stor mellom tillitsvalgte og vanlige leger (5). Å være tillitsvalgt blir raskt en krevende jobb medtilsvarende mindre kontakt med fag og kolleger. Derfor er det en god skikk at slike verv går på omgang.
Kunnskapseliten
En av de tidligste deprofesjonaliseringsteoriene var basert på at legene hadde tapt sitt "kunnskapsmonopol", ogdermed sin opphøyede posisjon, ved at medisinsk informasjon etter hvert var blitt tilgjengelig for alle. Man har senerekommet til at dette ikke er noen reell trussel (6). Makten ligger ikke lenger i å ha tilgang på kunnskap, men i å kunnevelge rett kunnskap i et uendelig hav av informasjon. Den opprinnelige kunnskapseliten var selvsagt de gamle, ærverdigeprofessorene, som hadde både kompetanse, erfaring og pondus. Nå utfordres de av en ny type kunnskapsatleter, de sombehersker datateknologi, som tror på kunnskapsbasert medisin og det randomiserte, konrollerte forsøk, og som måler sinstatus med "science citation index" eller "impact factor". Etter hvert som det ene medisinske feltet etter det andreblir kvalitetssikret med konsensuskonferanser, prosedyrepermer og kliniske retningslinjer, blir det stadig trangere kårfor den kreative, individualistiske legen. Økende kunnskapstilegnelse har dessuten en interessant bivirkning: jo merkunnskap man har, desto mer omfattende blir gråsonen mot det usikre og ukjente (7). Men kunnskap er ikke alt, spesieltikke i medisinen. Som den administrative eliten kan kunnskapseliten lett skape sin egen subkultur, med lang avstand tilden kliniske hverdag. Allianser mellom de to elitegruppene kan også lett oppstå, administratorer elsker fagfolk somuttrykker seg klart og kategorisk, ikke minst når det gjelder forholdet mellom nytte og kostnad.
Grasrota
Den vanlige norske lege begynte som flink gutt eller jente, samvittighetsfull, redd for å dumme seg ut eller gjørefeil, med høye idealer. Det store flertallet gjør en god jobb og vil sjelden komme i søkelyset. Det er også disse"vanlige" legene som besørger brorparten av pasientkontaktene, og som dermed er legestandens egentlige ansikt utad. Detfaller i grasrotlegens lodd å overføre administrative og faglige synspunkter fra elitegruppene til pasientene. Ofte erdet tunge eller kompliserte budskap som skal formidles. Det er denne formidlingsevnen som skiller den gode lege fra denmindre gode. Hvis avstanden blir for stor mellom grasrotlegene og elitegruppene, vil det ikke bare bety en splittetlegestand, men også en større belastning i pasientarbeidet. Legen vil føle seg mer alene og usikker, og det blirvanskeligere å oppnå gode allianser med pasient og pårørende.
Konklusjon
Betegnelsene administrativ elite, kunnskapselite og grasrotleger synes å være meningsfylte også i Norge, både fordidet hos oss er en betydelig offentlig administrativ elite, der leger i forskjellig grad kommer i antagonistiskeposisjoner i forhold til hverandre, og fordi den nye kunnskapseliten har en stadig økende inflytelse på organiseringenav legearbeidet. For å motvirke ytterligere splittelse er det viktig at elitegruppene ikke taper kontakten medgrasrotlegene.
Olaf Gjerløw Aasland