Sykdommer og sykdommers ytringsformer er påvirket av kulturelle forhold, noen mer enn andre. Nyesymptomkonstellasjoner vi ikke helt forstår, blir lett oppfattet som overveiende kulturelt betinget, slik somnakkeslengsskader, fibromyalgi og kronisk tretthetssyndrom.
Én tilnærmingsmåte har vært å betrakte tilstandene som kulturelt smittsomme fenomener, en epidemi der "smittekilden"må oppspores og fjernes. Det er iverksatt ulike tiltak fra helse-, trygde- og forsikringsvesenets side for åuskadeliggjøre "smittekildene", det gjøres blant annet ved benekting, bagatellisering og ved at man nekter å tropasienten, til dels også ved latterliggjøring (1, 2). Det har ligget implisitt i mange utspill at hvis noen får støtteog aksept for sine plager og problemer, kan de smitte andre. Problemet kan spre seg, til plage for dem som blirangrepet og til fortvilelse for forsikringsselskaper og trygdeetat.
Når mange leger vegrer seg for å bruke de diagnosene som har vært beskrevet som "månedens sykdom", blir dette ofteoppfattet av pasienten og av pasientforeningene som manglende interesse, manglende forståelse, manglende kunnskap ellermanglende respekt for den pasienten det gjelder. I realiteten kan det dreie seg om en erfaringsbasert følelse av atmerkelappene mer skaper enn løser problemer. De færreste med muskelsmerter blir kronisk invalidisert, nesten ingen somplages av tretthet får kronisk tretthetssyndrom, og en lett nakkesleng gir sjelden varige symptomer. Dette errealiteter vi må inkludere i vårt møte med pasientene. Vi vet lite om hvordan vi skal bruke denne kunnskapen på en måtesom hindrer medikalisering og kronifisering og som samtidig gjør at pasientene føler at de blir tatt på alvor. Vi vetimidlertid at pasientene ofte føler seg dårlig behandlet og mistrodd.
Erfaringene fra RSI (repetitive strain injury)-epidemien i Australia (3) kan tyde på at overfokusering på spesielleplager, i dette tilfellet arm- og nakkeplager, spesielt hos sekretærer med mye skrivearbeid, kan bidra til å skapeplager og invaliditet. Om dramatisering og overfokusering kan skape problemer og bidra til en smitteeffekt, er det ikkegitt at bagatellisering og benekting bidrar til å forebygge de samme problemene.
Uansett hva som måtte være årsak til plagene og uansett hvilken merkelapp vi benytter, kan naboer, venner,medarbeidere og arbeidsgivere observere dramatiske utslag: nakkeslengspasienten som endrer personlighet og ikke lengerklarer å fungere i jobben, fibromyalgipasienten som er vedvarende og tydelig smertepåvirket.
Ofte blir de etablerte kronikerne møtt med den samme bagatellisering og benekting som brukes som metode for å hindreat de som har mindre plager utvikler disse videre. Selv om tilstandene skulle være kulturelle ytringsformer, vil enslik tilnærming knapt bedre situasjonen for den enkelte pasient, ei heller hindre ytterligere forverring.
Teoretisk kunne man tenke seg at jo flere som får erstatning eller uføretrygd, desto flere av dem med moderateplager vi utvikle seg i en uheldig retning. Om en restriktiv holdning overfor dem med mest plager ikke hadde noenindividualpreventiv effekt, vil det ha en generalpreventiv effekt. En restriktiv holdning skulle i så tilfelle hindreat noen skulle fristes til å etterstrebe diagnoser som nakkeslengsskade, fibromyalgi eller kronisk tretthetssyndrom,for å fortsette med de eksemplene jeg har brukt så langt.
Noe vitenskapelig holdepunkt for en slik generalpreventiv effekt mangler imidlertid. I det hele tatt må vi innrømmeat våre kunnskaper om årsakene til disse tilstandene og hvorledes de best kan forebygges og behandles er sværtmangelfulle. Smitteteorien og teorien om skadevirkningene av overfokusering og medikalisering kan synes besnærende, mener ikke vitenskapelig bekreftet. Selv om disse forståelsesmåtene måtte ha noe for seg, er de neppe tilstrekke-lige ivåre møter med disse plagede og for helsevesenet ofte plagsomme pasientene.
Medisinske avgjørelser er ofte basert på skjønn, med utgangspunkt i kunnskaper og egen erfaring. Som leger er detviktig at vi informerer befolkningen om den usikkerhet vi lever med. Vi kan imidlertid heller ikke gi det inntrykk atmedisinske avgjørelser er helt tilfeldige.
Vi leger har avanserte teknikker og et utviklet begrepsapparat for diagnostikk, og vi har et bredt sortiment avbehandlingstiltak. Andre deler av vårt arbeidsområde er mindre imponerende dekket. Mens vi vet mye om hva vi kan gjøremed svikt, vet vi lite om hvorledes vi skal beskrive, analysere, bearbeide og styrke ressurser hos pasientene. Vi vetganske mye om årsak til sykdommer, men er ikke særlig flinke til å beskrive og analysere konsekvenser av sykdom.Kjønstad har introdusert sine fem uførebegreper (4), mens WHO har inndelt sykdomskonsekvenser i impairment (tilsvarendeorganskade), disability (tilsvarende objektivt funksjonstap) og hadicap (tilsvarende de sosiale og yrkesmessigekonsekvenser for den enkelte) (5).
Den norske lægeforening har tatt et initiativ i periferien av dette omfattende problemkompleks ved å oppnevne entvistenemnd for nakkeskader. Nemnden har vært i funksjon siden april 1992 og beskriver sitt arbeid i dette nummer avTidsskriftet (6).
Fastsettelse av medisinsk invaliditet som følge av nakkeslengsskade er et vanskelig felt og Legeforeningen må hafunnet det uholdbart at ulike leger vurderte grad av invaliditet svært forskjellig. Foreningen utarbeidetretningslinjer og opprettet en tvistenemnd for vurdering av nakkeskader (7, 8) som finansieres av Norgesforsikringsforbund. Nemnden behandler bare saker der det foreligger samtykkeerklæring fra partene.
Det finnes knapt noen fasit for hvorledes arbeidet skal gjøres. Nemnden representerer en form for minikonsensus, dervel ansette kolleger med ulik bakgrunn er blitt satt til å utøve sitt medisinske skjønn, upåvirket av de impliserteparter. Arbeidsformen representerer en pragmatisk løsning på et konkret problem, uten ambisjoner om å komme problemet iseg selv nærmere inn på livet.
Når Legeforeningens ankenemnd legger seg nær opp til forsikringsselskapenes vurderinger (6), kan dette tolkes som omnemnden tar stilling for selskapene og deres ønske om lavest mulige utbetalinger, og mot pasientene og deres leger ogadvokater. Funnene forklares ved at noen få leger som hver har flere saker, ligger spesielt høyt i sin vurdering avmedisinsk invaliditet. Problemet er altså noen få leger som konsekvent vurderer invaliditeten høyere enn motparten ogden antatt nøytrale tvistenemnd. Det er dette spriket som er blitt omtalt i mediene. De fleste leger avvek imidlertidtilfeldig og lite fra nemndens vurdering.
Nemnden anfører at dens arbeid representerer en standardisering. Det viser seg imidlertid at sprikene i vurderingholder seg, øyensynlig upåvirket av nemndens arbeid.
En viktig påpekning gjelder at hele saksgangen tar svært lang tid, fra 1,5-13,5 år, gjennomsnittlig 5,5 år. I dag erknapt 1900 personer uførepensjonert på grunn av nakkeslengsskade, hvorav vel 350 nye i 1995 (T. Bjerkedal, personligmeddelelse). Det er rimelig å anta at langdryg saksgang kan ha vanskeliggjort et rasjonelt attføringsarbeid for flereav disse, og således vært medvirkende til invalidisering. Forfatterne konkluderer med at de "har funnet arbeidsformentilfredsstillende og kan anbefale den brukt i andre kontroversielle saker". Kanskje forblir dette likevel Den norskelægeforenings eneste tvistenemnd. Jeg ser ikke andre problemstillinger der sprik i medisinske vurderinger kan løses påsamme måte og der det finnes en part som er villig til å betale for arbeidet.
For å kunne forebygge og behandle de sykdommene der våre kunnskaper er spesielt mangelfulle på en bedre måte enn vier i stand til i dag, trenger vi økt kunnskap og forståelse. I mellomtiden må vi tåle å leve med usikkerhet og møtepasientene med pragmatisk klokskap.
Legeforeningens tvistenemnd er et eksempel på en slik pragmatisk tilnærming til et vanskelig problem, samtidig somHestnes' artikkel (9) minner oss om at også sykdommer vi ikke helt forstår har sin forklaring; noen ganger lettere åoppdage enn andre ganger.
Dag Bruusgaard