Diabetes mellitus under svangerskapet omfatter flere ulike tilstander. De fleste gravide diabetikere i Norge liderav insulinavhengig diabetes. I land med høy forekomst av ikke-insulinavhengig diabetes vil de fleste kvinner meddiabetes i svangerskapet lide av dette. Svangerskapsdiabetes er diabetes som blir oppdaget for første gang undersvangerskapet. Det kan være ikke-insulinavhengig diabetes som ikke er oppdaget tidligere, debut av insulinavhengigdiabetes, eller glukoseintoleranse, som oppstår etter hvert som insulinbehovet stiger i siste halvpart av graviditeten.Ofte blir glukosetoleransen normal igjen etter svangerskapet. Kvinner som har gjennomgått svangerskapsdiabetes erdisponert for utvikling av diabetes senere i livet. Verdens helseorganisasjon regner også gravide med nedsattglukosetoleranse som svangerskapsdiabetikere og anbefaler at de skal behandles som det, trass i at det ikke erdokumentert at prognosen for moren eller barnet forverres ved lett nedsatt glukosetoleranse. Prognosen ved diabetes isvangerskap varierer med hva slags diabetes som foreligger, hvordan moren tar vare på seg selv, og hvilken hjelp hunfår før, under og etter svangerskapet. I dette nummer av Tidsskriftet finner vi flere artikler som omhandlersvangerskapsdiabetes og diabetes mellitus hos gravide og hvordan behandlingen bør foregå (1-3).
Insulinavhengig diabetes
Før insulinet ble oppdaget i 1921 og tatt i bruk i Norge i 1923, var svangerskap ikke tilrådelig for kvinner medinsulinavhengig diabetes. Selv så sent som i slutten av 1960-årene var den perinatale dødelighet nesten 20%. Siden dengang er situasjonen dramatisk forandret til det bedre (4).
Denne utviklingen har skjedd i flere trinn. Først kom forståelsen av betydningen av normalisering avblodsukkernivået i siste halvpart av svangerskapet for å forebygge intrauterin fosterdød, makrosomi og de mangepostnatale komplikasjoner. Senere, da HbA1C og egenkontroll av blodsukkernivå bletilgjengelig, ble man klar over at normalisering av blodsukkernivået før konsepsjonen og gjennom de første måneder avsvangerskapet forhindret misdannelser hos fosteret.
Moderne behandling av diabetessvangerskap foregår i team. Et godt resultat av svangerskap hos insulinavhengigediabetikere er avhengig av samarbeid mellom kvinnen selv, indremedisiner, obstetriker og jordmor med spesialkunnskap omdiabetessvangerskap, pediatrisk avdeling, øyelege, klinisk ernæringsfysiolog og diabetessykepleier. Slik blediabetessvangerskap en modell for god diabetesomsorg, en modell som i dag benyttes med stort hell i diabetesomsorgengenerelt.
Den generelle utvikling i svangerskapsovervåking, obstetrikk og neonatalmedisin har selvfølgelig også bidratt tildette.
Ikke-insulinavhengig diabetes
Dette er relativt sjelden (under 1/2%) hos norske kvinner i fruktbar alder, og er svært sjelden før 35 års alder,ifølge tall fra Nord-Trøndelags-undersøkelsen (5). Prevalensen er høy hos yngre kvinner i noen u-land og i land somgjennomgår rask økonomisk utvikling, f.eks. Pakistan (6) og Egypt (7). I Pakistan var andelen kvinner med diabetes ialderen 25-34 år 1,5%, i alderen 35-44 år 13,8%, i tillegg var tallene for nedsatt glukosetoleranse henholdsvis 8,9% og15,2%. I Egypt har 3,4% av bykvinner i alderen 20-44 år kjent diabetes, 5,8% ikke-erkjent diabetes og 7,2% nedsattglukosetoleranse. I Norge har vi relativt mange innvandrere fra Pakistan og andre regioner med høy forekomst avikke-insulinavhengig diabetes, og vi må regne med at mange av dem har denne tilstand.
Svangerskapsdiabetes
Dette er diabetes som oppdages for første gang under svangerskapet, og vil uten spesielle rutiner bli diagnostisertrelativt sjelden. Prognosen ved svangerskapsdiabetes vil avhenge sterkt av hvilke tiltak som benyttes for å oppdagetilstanden. Ved dårlige rutiner oppdages bare gravide med alvorlig diabetes. I Norge har det i de senere år værtanbefalt å utføre glukosebelastning ved gjentatt glukosuri under svangerskapet, og i begynnelsen av siste trimester hoseldre gravide (over 38 år gamle), hos overvektige (kroppsmasseindeks > 27), hos gravide som tidligere har hattsvangerskapsdiabetes, hos kvinner fra det indiske subkontinent og Nord-Afrika, og hos gravide som har førstegradsslektninger med diabetes (8). Hvis disse anbefalingene følges, vil det antakelig føre til at langt flere tilfeller avsvangerskapsdiabetes blir oppdaget.
Fortsatt økt fostervekt
I analysen av data fra Medisinsk fødselsregister (3) i dette nummer av Tidsskriftet inngår opplysninger omfødselsvekt. Resultatene for førstegangsfødende er presentert, og det er en økning i antall diabetessvangerskap fra 432i årene 1967-75 til 938 i 1986-92, dvs. fra 49 til 134 per år. Dette er en økning i antall diabetiske kvinner som føderutover det vi ville forvente ut fra økningen av antall kvinner som fikk insulinavhengig diabetes fra l945 og senere.Kvinner som hadde diabetes før de ble gravide og kvinner som fikk diagnostisert svangerskapsdiabetes er imidlertidslått sammen, slik at det er vanskelig å justere for eventuelle endringer i diagnostikk og definisjoner avsvangerskapsdiabetes i løpet av perioden. Det er grunn til å tro at andelen med svangerskapsdiabetes har gått opp, bådefordi vi har fått økt oppmerksomhet omkring problemene med en slik tilstand og fordi flere innvandrerkvinner føder iNorge.
Forfatterne finner at selv om den perinatale dødelighet har falt dramatisk, er fortsatt barna overvektige i forholdtil termin, selv om det synes å være færre av de svært tunge for tidlig fødte barn i den siste perioden. Tolkingen avresultatene vanskeliggjøres imidlertid av at vi ikke kjenner andelen av kvinner med sent oppdaget svangerskapsdiabetes.Barn av disse kvinnene er ofte svært tunge. Alle som arbeider med diabetes, vet at selv om man tilstreber normaliseringav blodsukkernivået, lykkes det aldri helt. I tillegg vil nivået av frie fettsyrer være høyere enn normalt (9), ogfosteret vil derfor få tilført større energimengder gjennom placenta. At dette fører til økt fostervekt, gir ikkeopphav til forundring. Likevel er det kanskje litt vanskelig å forstå at det har vært så liten nedgang i forekomsten avmakrosomi. På den annen side, i den første perioden døde over 8% intrauterint, i den siste perioden under 1%, og det ersannsynlig at disse døde gjennomsnittlig var tyngre enn de som overlevde.
Norge i verden
Vi har altså tilnærmet samme perinatale dødelighet ved diabetessvangerskap som ved normale svangerskap i Norge.Takket være Medisinsk fødselsregister kan vi samle resultatene for et helt land. Liknende registre finnes ikke mangeandre steder. I Sverige har man sett en liknende gunstig utvikling frem til 1982-85, med en perinatal mortalitet på3,1%, senere data derfra foreligger ikke (10). En rekke spesialsentre i mange land har imidlertid publisert resultatersom ikke er så forskjellige fra de siste norske. Det som er spesielt for Norge, er at resultatene er dokumentert å værelike gode uavhengig av hvor i landet barnet blir født. Det kan vi være stolte av!
Jak Jervell