I dette nummer av Tidsskriftet presenterer Haakon E. Meyer og medarbeidere et arbeid der de har forsøkt åidentifisere pasienter som er spesielt utsatt for å pådra seg lårhalsbrudd (1). Alle har nok et inntrykk av atlårhalsbrudd er et problem i de vestlige samfunn, men det kan være på sin plass med en gjennomgang av noen "harde" ognoen temmelig "myke" data for å belyse dimensjonene i problemet.
Helsevesenet
Det har vist seg å være vanskelig å regne ut hvor mange lårhalsbrudd som forekommer i Norge hvert år. Beregninger desiste årene har variert mellom 6 000 og 10 000. Ifølge tall fra Norsk institutt for sykehusforskning ble deti 1995 foretatt osteosyntese hos 5 657 pasienter med hoveddiagnose 820 (caput, collum, trokantære, pertrokantæreog subtrokantære femurfrakturer). I tillegg ble det satt inn protese, uten at osteosyntesemateriale samtidig blefjernet, hos 558 pasienter. Ettersom nesten alle lårhalsbrudd i Norge blir operert, må man kunne slutte at antallet nyelårhalsbrudd var noe over 6 200. Pasienter med hoveddiagnose 820 opptok 121 756 liggedager ved somatiskesykehus. Dette vil si at på en gjennomsnittsdag er 333 senger i norske sykehus belagt med pasienter som behandles forlårhalsbrudd, noe som tilsvarer ca. 9 % av alle ortopediske senger og sengeplasser for generell kirurgi. I Sverigeer det beregnet at hvert lårhalsbrudd påfører helsevesenet omkostninger på 150 000 kroner i løpet av det førsteåret (2). I så fall koster fjorårets lårhalsbrudd i Norge ca. 1 milliard kroner det første året etter skaden.
Gjennomsnittsalderen i befolkningen i de vestlige land øker. Særlig øker antallet personer over 80 år - denaldersgruppen som er aller mest utsatt for lårhalsbrudd. I USA er det beregnet ut ifra demografiske data at dagens250 000 lårhalsbrudd per år med utgifter på ca. 10 milliarder US-dollar vil tredoble innen år 2040. Også i Norgemå vi regne med en kraftig økning i antall pasienter med denne skaden.
I et videre perspektiv kan nevnes at økning i gjennomsnittsalderen også i u-land er beregnet å føre til en økning itallet på lårhalsbrudd i verden fra 1,66 millioner i 1990 til 6,26 millioner i 2050 (3). For øyeblikket forekommerhalvparten av alle lårhalsbrudd i Europa og Nord-Amerika, men dette vil synke til en firedel i 2050. Den størsteøkningen i belastning vil derfor falle på de fattige lands helsebudsjetter.
I de fleste land der det er undersøkt, er det funnet at insidensen, andelen per år i hver aldersgruppe, avlårhalsbrudd øker. ]rsaken til dette er usikker, men har muligens sammenheng med at økende levestandard har ført til enmindre fysisk aktiv livsform som igjen har ført til en økning i osteoporose. Dette understøttes av flere arbeider fraNorden som viser lavere insidens i landlige distrikter enn i byene. En annen hypotese bygger på den observasjon atinsidensen av lårhalsbrudd øker med økende lengde av collum femoris. Innen en befolkning korrelerer denne lengden medkroppshøyden. Det er mulig at økende kroppshøyde og dermed økende lengde av collum femoris medvirker tilinsidensøkningen av lårhalsbrudd.
Pasientene
For pasientene er lårhalsbrudd ofte en katastrofe. Det er en betydelig overdødelighet de første 12 – 18måneder etter skaden. En oppfølging av ett års lårhalsbruddpasienter behandlet ved Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus(4) viste at 9 % døde innen en måned, 24 % innen ett år og 42 % innen tre år. Av dem som ble innlagt fraalders- eller sykehjem døde 22 % innen en måned. Mortaliteten var så høy at selv om andelen som trengteinstitusjonsplass økte, falt behovet for slike plasser totalt sett.
For dem som overlever, er reduksjon i gangevnen det største problemet. Blant pasientene fra Orkdal varprosentandelen som kunne gå uten hjelpemidler, redusert til det halve ett år etter frakturen. Blant dem som førfrakturen hadde hatt gangevne, men brukt stokk, krykke eller gåstativ, var 43 % da pleiepasienter uten egengangevne.
De frakturene som går gjennom den egentlige lårhalsen, er fortsatt en stor kirurgisk utfordring. Inntil nylig vardet vanlig å gjøre osteosyntese med kompresjonsskrue. Komplikasjonsfrekvensen i form av segmentalt sammenfall av caput,redislokasjon av frakturen, og pseudartrose er ca. 35 % etter dette inngrepet og mange må reopereres medinnsetting av protese. Til sammenlikning er det bare 2 – 3 % som trenger reoperasjon innen tre år etteren vanlig sementert totalprotese innsatt på grunn av coxartrose. I de siste årene er mange gått over til å bruke toenkle skruer til osteosyntesen. Disse er mindre traumatiserende og lettere å sette inn og vil muligens redusere antallkomplikasjoner noe.
Osteoporose
På tross av en flom av studier de siste tiårene er det flere spørsmål enn svar når det gjelder osteoporose ogforebygging av lårhalsbrudd. Det er ikke lenger tvil om at faren for lårhalsbrudd korrelerer negativt medbeinmineralinnholdet. Dette er av større betydning enn den kronologiske alder. Et viktig spørsmål blir derfor om noekan gjøres for å redusere det normale beinmineraltapet som kommer ved aldring.
Hos unge øker beinmineralinnholdet en del i knokler som utsettes for meget betydelig økning i den ordinærebelastning. Et eksempel er racketarmen til profesjonelle tennisspillere. Om denne økningen består når den uvanligestore belastningen opphører, er usikkert. Eldre kan øke beinmineralinnholdet 4 – 5% om de motiveres tilhyppig og intens trening. Gevinsten forsvinner imidlertid etter kort tid om de holder opp. Det er derfor tvilsomt omfysisk aktivitetsøkning i praksis kan bevare beinmineralinnholdet slik at det vil ha noen effekt på faren forlårhalsbrudd (5). En annen sak er selvfølgelig at det er allment godtatt for både gamle og unge at fysisk fostring erav verdi for den generelle helse. Det kan godt tenkes at denne bedrede helse kan redusere insidensen avlårhalsbrudd.
Østrogensubstitusjon hos kvinner etter menopausen er virksomt mot tap av beinmineral og reduserer i tillegg ubehageti overgangsalderen og forebygger sannsynligvis kardiovaskulære sykdommer. Langtidsbehandling med østrogen er i noenundersøkelser funnet nesten å halvere insidensen av lårhalsbrudd (6, 7). Den kraftige økningen i endometriecancer somlangvarig østrogenmedikasjon tidligere førte til, er sannsynligvis motvirket av reduserte doser og progesterontilleggetsom nå gis. Derimot er det intet som tyder på at dette reduserer den opptil 50 % økningen i brystkreft som harvært observert i flere undersøkelser (8). En 50 år gammel kvinne har ca. 15 % risiko for å pådra seg etlårhalsbrudd i sine gjenværende år, og ca. 7 % risiko for å få brystkreft. Ved pågående østrogensubstitusjon kanman således anslå at risikoen for lårhalsbrudd reduseres til ca. 8 % mens risikoen for brystkreft øker til ca.10 %. Ofte anbefales omkring ti års profylakse. Berettigelsen av en slik anbefaling vil være avhengig av hvorlenge virkningene på bein, bryst og kar henger i etter at østrogenbehandlingen seponeres. Dette er uavklart når detgjelder bryst og kar, men det er kommet flere indikasjoner (2, 7, 9) på at gevinsten når det gjelder beinmineralinnholdavtar etter at østrogensubstitusjonen opphører og muligens er helt borte etter 10 – 20 år. Man kan derforfrykte at profylakse fra alder 50 til 60 år ikke gir noen beskyttelse av betydning mot lårhalsbrudd etter75 – 80 års alder; og det er etter denne alder at faren for lårhalsbrudd er spesielt stor. For knoklenes delville det kanskje være logisk for utsatte kvinner å bruke østrogen fra 60 – 65 til 70 – 75 årsalder, men ennå er det usikkert hvordan dette vil virke inn på andre organsystemer (9).
Også kalsitonin hindrer eller reduserer det naturlige beinmineraltapet, og det er nå en studie som indikerer at detogså kan redusere risikoen for lårhalsbrudd med ca. en firedel ( 6). Midlet har få bivirkninger, men er svært dyrt, ogdet er funnet at når profylakse stoppes, forsvinner gevinsten i beinmineralinnhold raskt (10).
Bisfosfonater er nylig registrert i Norge og er lovende i den forstand at de ser ut til å medføre få bivirkninger ogat de bevarer, og muligens øker, beinmineralinnholdet. Det er imidlertid ennå ingen publiserte undersøkelser som viserat disse preparatene reduserer faren for lårhalsbrudd, og det er også uklart om beinmineralgevinsten består etterseponering.
Ettersom det er vanskelig å vite hva som bør anbefales for å redusere faren for lårhalsbrudd, er det av stor verdi åidentifisere dem som er mest utsatt for slike skader. Deri ligger en av verdiene av Meyer og medarbeideres studie ogandre liknende arbeider. Ved en systematisering av resultatene i slike undersøkelser kan man håpe å identifisere demsom har størst risiko for lårhalsbrudd. Denne gruppen har størst sjanse for å profittere på virksom profylakse og deter derfor hos dem lettere å forsvare risikoen for å komme i skade for å anbefale et uvirksomt, eller i verste fallskadelig, regime.
Vilh. Finsen