Humanistisk medisin som fagområde
Serien om allmennmedisin avsluttes i dette nummeret av Tidsskriftet. Ifølge initiativtakerne (1) har det vært stillerundt norsk allmennmedisin de siste årene, og målsettingen for serien var derfor å skape blest og debatt rundt norskallmennmedisin igjen, for "hvem kan seile foruten vind?".
I 1970- og deler av 1980-årene representerte allmennmedisinen en motkultur i norsk medisin som gjenreisteprimærhelsetjenesten og den personlige legens prestisje (2, 3). Helsehuset fikk en solid kjeller i disse årene gjennombl.a. forskning og fagutvikling innen førstelinjemedisinen, bedrede arbeidsbetingelser for primærlegene og et lovverksom sikret et offentlig ansvar.
Dagens helsevesen preges av store omlegginger, slik som privatisering av både første- og annenlinjetjenesten medmarkedsstyring som virkemiddel (4) og en beinhard effektivisering innen sykehusvesenet med påfølgende overføring avoppgaver til primærhelsetjenesten (5). Helsedebatten gjenspeiler skjerpede krav til prioritering av tilbud og tjenesterpga. økende kløft mellom det oppnåelige og det mulige, en teknologisk utvikling som bringer frem grenseoverskridendeetiske problemstillinger og skjerping og presisering av reglene for å oppnå ulike velferdsgoder. Den økende kløftenmellom ressurssterke og ressursfattige skaper pasientgrupper og problemstillinger som dagens helsevesen har liteerfaring med (6).
Da Hernes etter sine 100 dager stilte diagnosen og antydet behandlingen av Helse-Norge, nevnte han knaptprimærhelsetjenesten (7). Han så nødvendigheten av en snuoperasjon i retning av et mer "menneskelig helsevesen", menanalysen hans hadde en vesentlig mangel ved at han ikke så at utgangspunktet for en slik snuoperasjon kunne ligge i denallmennmedisinske fagtradisjonen.
Det særegne ved medisinen som vitenskap og praktisk fag er at den har et todelt kunnskapsgrunnlag (8-11). På den eneside har faget en biopsykososial forankring basert på et naturvitenskapelig grunnsyn. Kunnskap bygges opp gjennomempirisk påviste årsak-virkning-forhold og statistisk signifikante sammenhenger. På den annen side er faget enhumanistisk disiplin som forholder seg til relasjoner mellom mennesker, kulturer, verdier, etikk og eksistensielleforhold. Disse spørsmålene kan ikke avklares gjennom telling, måling og statistisk bearbeiding (10). Her må legen gjørevurderinger, og kunnskapsoppbyggingen skjer ved hjelp av de humanistiske fagfelters arbeidsmetoder, slik som tolking,refleksjon og argumentasjon. Den biopsykososiale medisinens mål er å eliminere sykdom eller plage ved å finne årsaken.Modellen er maskinen med feil som skal repareres. Den humanistiske medisinen er mer opptatt av hvordan den enkeltepasient kan leve med sykdom og plage innen de rammer sosiale, kulturelle, etiske og eksistensielle normer setter(11).
Begrepet medisinsk vitenskap blir ofte brukt synonymt med naturvitenskap, og vitenskapelig dokumentert effekt av ettiltak blir sidestilt med påvisning av statistisk signifikante forskjeller i et klinisk kontrollert forsøk. Slikeforsøk er nødvendige, men langt fra tilstrekkelige for å kunne avgjøre om effekten er ønskelig sett fra den enkeltepasients synsvinkel (12). Dette er gamle sannheter; sir William Osler skal ha sagt: "Spør ikke hvilken sykdom personenhar, men heller hvilken person som har sykdommen." Innen alle kliniske fag forholder leger seg til beggekunnskapsgrunnlagene, men som oftest uten at de er seg det bevisst.
Det spesielle med det allmennmedisinske fagmiljøet er at der har medisinsk vitenskapsteori stått på dagsordenen iflere tiår. I KOPF-idealet om en kontinuerlig, omfattende, forpliktende og personlig tjeneste er nettopp dualismen ifaget formulert i ord (2, 3), og innen videre- og etterutdanningen er etiske og filosofiske problemstillinger oftefremme. På dette området har Norsk selskap for allmennmedisin vært en viktig drivkraft (13) og Utposten et forum fordebatt. Det har vært et gjensidig stimulerende forhold mellom fagutvikling og forskning ved at det allmennmedisinskeforskningsmiljøet har tatt i bruk forskningsmetoder fra humanistiske fagtradisjoner (14). Dette har åpnet formuligheten til å innhente vitenskapelig dokumentert kunnskap fra områder som tidligere ikke ble ansett som muligeåforske på, og har resultert i viktige bidrag til forståelsen av f.eks. lege-pasient-forholdet og ulike former forpasientatferd.
Arbeidet med å synliggjøre det humanistiske kunnskapsgrunnlaget i medisinen og å tilegne seg denne fagtradisjonensmetoder i vitenskapelig og praktisk klinisk arbeid er viktig. Veien mot en menneskelig medisin i teknologiens tidsaldergår gjennom å gi verdiene større vekt når avgjørelser skal tas. Dette gjelder de mellommenneskelige verdiene, dekulturelle, de etiske og de eksistensielle. Skal disse sidene av det medisinske faget få gjennomslagskraft, må de sommålbærer dem kunne argumentere for dem og ha et reflektert forhold til dem. Det holder ikke lenger med synsing ellerautoritære uttalelser om at dette vet legen best. Hun må argumentere for et saksforhold og klargjøre rammene ogpremissene for konklusjonen, ofte som aktør i et samspill mellom pasient, pårørende eller storsamfunn. Holdbarheten avkonklusjonen avgjøres ved at andre kan se hva den bygger på.
Begrepene fra den humanistiske medisinen er nødvendige arbeidsredskaper i det daglige arbeidet vedallmennpraktikerkontoret, f.eks. når det anbefalte behandlingsopplegget fravikes fordi det ikke lar seg forene medpasientens mål for et godt liv. Det gjelder også ved utfylling av erklæringer til trygdekontor eller i funksjonen somportvakt eller portåpner overfor annenlinjetjenestene. Ved å videreutvikle den humanistiske medisinens verdigrunnlag ogmetoder for fagutvikling og forskning vil allmennmedisinen finne et hensiktsmessig teoretisk og praktisk ståsted imøtet med tidens utfordringer. Kan faget også bli veiviser for resten av medisinen?
Marit Hafting