Bør en pasient med dyp venetrombose behandles med heparin eller streptokinase? Bør gravide screenes mht.toksoplasmose? Er karbamazepin et aktuelt legemiddelvalg for smertelindring? For å treffe gode beslutninger omdagligdagse kliniske problemstillinger trenger legen forskjellige typer kunnskap.
Kunnskap om pasienten
En forutsetning for gode kliniske beslutninger er selvsagt opplysninger fra pasienten selv, slik de kommer tiluttrykk i anamneseopptaket, i undersøkelsen og fra diagnostiske prøver. Dette er grunnlaget for å avgrense problemet,klassifisere en plage, stille en diagnose.
Kunnskap om effekt
Legen må ha kunnskap om effekt av alternative virkemidler. Hvordan går det med denne pasienten hvis jeg tar i brukdenne prøven, denne behandlingen eller dette forebyggende tiltaket - og hva om jeg ikke gjør det?
For å bedømme slike effekter kan man trekke på sin erfaring. Imidlertid gir usystematiske observasjoner samlet iform av erfaringer ofte et skjevt bilde av den virkelige effekten. Derfor bør man bruke forskningsresultater somhovedkilde. Forskning er nettopp forsøk på å unngå systematiske feil. Gamle lærebøker eller nye enkeltstudier er ofteutilstrekkelige som dokumentasjonsgrunnlag (1). Det mest pålitelige estimat for (nyttige og skadelige) effekter av etbestemt virkemiddel finner man ved å studere systematiske oversikter over all tilgjengelig dokumentasjon innen området(2).
Har man eksempelvis en pasient med kroniske smerter pga. trigeminusneuralgi og lurer på å forskrive karbamazepin,vil et søk på Medline gi henvisninger til undersøkelser med ulike resultater. I to undersøkelser gav behandling bedringsammenliknet med placebo (3, 4), mens en tredje undersøkelse ikke viste signifikant effekt (5). En systematisk oversiktviser en oddsratio for bedring når data fra alle tre undersøkelser ble kombinert, på 4,9 (95% konfidensintervall 3,4-6,9) (6). En annen måte å beskrive resultatene på, er at man må behandle gjennomsnittlig 2,6 pasienter (95%konfidensintervall 2,2-3,3) for å få effekt hos én pasient. Oversikten viser også at man må regne mindre alvorligebivirkninger for hver 3,4 pasienter man behandler. Det tilsvarende tall for legemiddelrelatert frafall i undersøkelsene(trolig pga. mer alvorlige bivirkninger) var 24.
Kunnskap om preferanser
Med en pålitelig diagnose og ett eller flere pålitelige mål for behandlingseffekt (og bivirkningsforekomst) har manet nødvendig, men ikke tilstrekkelig grunnlag for å fatte en beslutning om f.eks. å starte behandling. Implisitt ellereksplisitt må man også ta hensyn til verdier eller preferanser. Hvor mye teller det å flytte en pasient fra én tilstandtil en annen, hvilken verdi tilordner man eventuelt negative utfall? Dreier det seg om smertebehandling, er avveiningenofte uproblematisk; de fleste vil gjerne bli kvitt smerten og aksepterer en viss fare for mulige, moderatebivirkninger. Når avgjørelsen f.eks. handler om å velge mellom et nytt tiltak med større effekt, men med sjeldne, menalvorlige bivirkninger versus en tryggere behandling med mindre effekt, er det vanskeligere. Da kan legens ogpasientens preferanser være forskjellige; den ene er opptatt av effekten, den andre frykter bivirkningene.
Kunnskap om kostnader
og politiske premisser
Legen skal ha kunnskap om helseøkonomiske konsekvenser av egne gjerninger og den politiske og kulturelle tradisjonvi handler innenfor. Hvorvidt penger faktisk skal telle med når regnskapet over sannsynlig nytte og mulig skade gjøresopp ved sykesengen, er en del av prioriteringsdebatten. Etter vår oppfatning skal de ikke det; slike overveiningergjøres mest hensiktsmessig på makroplanet. Der bør til gjengjeld diskusjoner om prioritering føres eksplisitt - medlegene som ivrige deltakere - og skape en ramme rundt de kliniske beslutninger som skal fattes. Den alternativekostnad; hva man kunne fått igjen hvis den aktuelle ressursinnsats ble overført til et annet felt, må klargjøres ogtillegges vekt. Men kriteriene bør helst være etablert før pasienten ankommer.
At politikk også påvirker pasientbehandlingen, er spørsmålet om sentralisering av visse behandlingsformer eteksempel på. Hvor man sitter til daglig predikerer ofte hvor man står i en bestemt sak. Likhetsidealet, slik det ernedfelt i norsk tradisjon, er en annen illustrasjon på at visse virkemidler kan ansees som uakseptable selv om de ervirksomme, dersom de skaper store ulikheter mellom grupper i befolkningen.
Hva slags kunnskap
trenger helseministeren?
Skiftet av helseminister kan foranledige noen betraktninger om hva som skal til for å føre en mer kunnskapsbaserthelsepolitikk. I stedet for diagnostisk kunnskap må Hernes bygge på pålitelig informasjon om problemers omfang.Epidemiologisk kunnskap er nødvendig. Hvor mange utvikler astma pga. inneklimaproblemer, hvor mange infiseres avToxoplasma gondii under svangerskapet, hvor mange operasjonstrengende pasienter med katarakt har vi egentlig?
Han trenger også bedre informasjon om helsetjenesten. Hvor mange står i kø i påvente av utredning, og hvor mangeventer på et bestemt operativt inngrep? Svaret er selvsagt avgjørende for håndtering av ventelisteproblemet. Dernesttrenger også ministeren pålitelige estimater av effekt av virkemidler. Gir inneklimasanering effekt på forekomsten ogalvorlighetsgraden av astma, reduserer toksoplasmosebehandling forekomsten av skadevirkninger hos barna, vil økonomiskeincentiver fjerne køer, bør sykehusene skifte eier?
Kunnskap om preferanser må han også ha, og for ministeren står det trolig klart at det som oftest er folks egneverdier som må legges i vektskålen, ikke helsepersonellets. Lønning-utvalgets pliktetikk (å tilordne størst verdi tilde livstruende tilstander) står i noen grad i motsetning til nytteetikken (å satse mest når nytteforbedringen erstørst).
Endelig er spørsmålet om kroner og øre viktig i en nasjonal prioritering mellom ulike tiltak. Hva slagskostnad-nytte-betraktninger skal f.eks. legges til grunn for den pågående revisjon av refusjonsordningen forlegemidler? Hvor mye midler må Samferdselsdepartementet oppmuntres til å bruke på trafikksikringstiltak?
Ministerens informasjonsbehov er derfor ikke vesentlig forskjellig fra klinikerens. De trenger begge kunnskap om hvaproblemet er og hvor alvorlige konsekvenser det har. De trenger mer enn anekdotisk informasjon om virkemidlers effekt,begge må veie inn folks egne synspunkter på saken, og avgjørelsen skal fattes innenfor en helsepolitisk oghelseøkonomisk ramme. Og både minister og lege har det for travelt til å søke på Medline hver gang de må ta enbeslutning.
En sentral oppgave fremover er derfor å lage lett tilgjengelige, pålitelige og oppdaterte overskrifter over effektog ressursbehov knyttet til medisinske tiltak - utformet slik at de kan være til nytte både for klinikeren ogpolitikeren. The Cochrane Database of Systematic Reviews er en samling av slike oversikter(7, 8).
Mot en mer kunnskapsbasert helsepolitikk i Norge?
Politikk er først og fremst et spørsmål om hva en minister vil, og ikke hva han kan. Men den politiske vilje somutøves i forhold til helsetjenesten, kan med fordel forankres tydeligere i kunnskap om hva folk lider av og hvordan vimest effektivt forebygger og håndterer disse lidelsene. Da vil det være mulig å treffe mange helsepolitiskebeslutninger som for folk vil virke logiske, forutsigbare og rettferdige.
Legen som premissleverandør kan hjelpe samfunnet, på alle forvaltningsnivåer, til et bedre beslutningsgrunnlag forhelsepolitikken. I vår saksbehandling og i vår egen fagpolitiske argumentasjon bør vi vise frem hva man faktisk vet ombehov, ressurser, effektivitet og verdier. Det vil etterlate mindre plass til politisk opportunisme, som tenderer til åfavorisere dem med mest ressurser og minst behov.
Politikere krever raske svar. For at slike svar skal være begrunnet i kunnskap, må informasjon være tilgjengelig, ogpersoner med forskningsbasert kompetanse må kunne vurdere den. F.eks kan man lage bedre ventelistedata og derved sikremer rasjonelle beslutninger om køproblemet. Man kan støtte utviklingen av systematiske oversikter slik at det oppnåsstørre enighet om behandlingstilbud.
En minister vil selvsagt i tillegg bli konfrontert med enkeltsaker og problemområder der kunnskap mangler eller ikkegir tilstrekkelig grunnlag for handlingsvalg. Men også da hjelper ofte en dekomponering av problemet. Det finnes ikkenoe klart, kunnskapsbasert svar på om Hernes bør legge ned noen småsykehus. Men det hjelper å vite om meningene erdelte pga. uenighet om effekt (hvor mye skade gjør leger som bare ser noen få tilfeller av hver type hvert år?), omverdier (hvor trygghetsskapende er det å ha et sykehus i nærheten?) eller om politiske forhold (vil man beholdesykehuset for å bevare sysselsettingen?).
Når kunnskapen ikke strekker til, kan en helseminister lære av legen; å vokse på usikkerhet. Leger er vant til åtreffe beslutninger under usikkerhet, f.eks. når en behandling har 30% sjanse for å være nyttig for en pasient ellerdet er 80% sjanse for at en pasient har en bestemt diagnose. Å utvikle seg på grunnlag av usikkerhet innebærereksplisitt å vise usikkerheten frem, å klargjøre for seg selv og andre hva vi ikke vet og å søke ny kunnskap for å møteusikkerheten. Det innebærer også en forpliktelse til å evaluere effekten av politiske beslutninger, slik at de kan fålæringsverdi for andre.
Det er klart at politikk er og skal være noe mer enn applisert kunnskap. Samfunnsutviklingen skal også formes avideologi, nyskapning, meninger og verdier. Helsepolitikken skal ha plass for empati og barmhjertighet. Argumentet erlikevel at kunnskap - så langt den rekker - er langt å foretrekke fremfor alternativene som styringskurs forhelsetjenesten.
Arild Bjørndal