Mange leger sitter med følelsen av å gjøre en dårlig jobb når det gjelder behandlingen av kroniske søvnforstyrrelserhos eldre. I mange år har ekspertuttalelser konkludert med at sovemidler ikke hjelper ved kronisk insomni, og at de istørre eller mindre grad gir bivirkninger som kan hindre den eldre personens utfoldelse og livskvalitet.
I ukebladene finner vi gode råd, oftest gitt av leger. Disse rådene er det nok mange eldre som benytter seg av medhell. Imidlertid er det også mange som søker lege. Ofte vil de da etter en nokså overflatisk utredning få resept på dethypnotikum som for tiden er på mote.
Dag Neckelmann presenterer i en artikkel i dette nummeret av Tidsskriftet retningslinjer for behandling av kroniskinsomni hos eldre (1). Han understreker viktigheten av diagnostikk, fordi insomni er et symptom og ikke en sykdom. Hanslår fast som andre før ham har gjort, at hypnotika ikke er vist å være effektive i behandlingen av kronisk insomni.Han anbefaler søvnhygiene, stimuluskontroll, søvnrestriksjon og dagslysbehandling, og han understreker viktigheten avoppfølging. Han gir en oppskrift på søvnutredning og søvnbehandling som går over fem eller flere konsultasjoner.
Vil rådene bli fulgt?
Den eldre personen som går til legen for å få seg en resept på sovepiller, er neppe forberedt på at han i stedetskal gjennomgå fem eller flere konsultasjoner med 1-2 ukers intervall. Med den pågang det pleier å være i enallmennpraksis, er det heller ikke sannsynlig at en slik utredning og behandling vil bli prioritert av majoriteten avlegene. Pasienten kan vel også tenkes å reagere på forslag om en usikker behandling som medfører betaling avlegehonorar med 1-2 ukers intervall fem ganger eller mer. Videre spiller pasientenes mulighet for valg av behandling enrolle ved konsultasjonen. Det er med rette sterke krav om brukermedvirkning, men når det gjelder søvnbehandling, kandet komme til konflikt mellom pasientens overbevisning om medikamentenes gode effekt og legens vitenskapelig baserteviten om manglende effekt.
Det er altså ganske store hindringer til stede for at den anbefalte utredning og behandling skal bli gjennomført ipraksis.
Tverrprofesjonelt samarbeid
og gruppeterapi
De vitenskapelige undersøkelsene som ligger til grunn for dokumentasjonen av behandlingsmetodene som Neckelmannanbefaler, baserer seg på behandling gitt individuelt, i grupper eller selvadministrert (f.eks. ved hjelp av enselvhjelpsmanual). Behandlingen kan være gitt av en profesjonell terapeut, en person under utdanning eller automatisert(f.eks. lydbånd), og det kan være en eller flere terapeuter (2). Behandlingen blir karakterisert som atferdsterapi, ogkrever opplæring av personell som ikke er kjent med slik terapi. Ofte er det en psykolog eller psykiater som står forgruppeterapien.
Ved å gi behandling til grupper à 8-10 pasienter, vil kostnadene være mindre enn ved individuell terapi. Ved å læreopp sykepleiere som terapeuter, eller om mulig bruke psykologer eller psykiatere som terapeuter, ev. som lærere forterapeutene, kan man oppnå en standardisert terapi. I medisinsk praksis finnes det en rekke modeller for bådetverrprofesjonelt samarbeid og for gruppeterapi. Fra helsestasjoner, fysioterapi, geriatri og rehabilitering har manerfaring med tverrprofesjonelt samarbeid. Gruppeterapi brukes blant annet i psykiatrien og ved rehabilitering etterhjerteinfarkt. På den annen side vet vi lite om hvordan norske eldre pasienter med insomni ville like å delta ikollektiv behandling.
Med dagens organisering av kommunehelsetjenesten synes det nærliggende å trekke inn medarbeidere på legekontoreneeller sykepleiere fra pleie- og omsorgsavdelinger i kommuner eller bydeler i et samarbeid med lege. Et samarbeid kanselvsagt også etableres uten å trekke inn kommunehelsetjenesten, men holde seg til uavhengige yrkesutøvere. Der det ermulig kan man trekke inn psykolog eller psykiater i samarbeidet.
Lysbehandling har vist seg i praktisk bruk å være effektivt både hos eldre med normal mental funksjon og hosdemente. I dag kan det skaffes hensiktsmessige lysarmaturer til dette bruk. (B. Bjorvatn, Universitetet i Bergen,personlig meddelelse.)
Det kommer fortsatt nye medikamenter på markedet, og de fortjener å bli vurdert, alene eller som supplement tilannen behandling. Blant de mest aktuelle for tiden er melatonin, som er en døgnrytmeregulator. Produksjonen avmelatonin er størst i ungdommen og avtar gradvis med årene. Dårligere søvnkvalitet med årene kan ha sammenheng meddette. Ukepressen har vært sterkt opptatt av dette i den senere tid (3), og i andre land selges melatonin over disk ihelsebutikkene. Det må imidlertid slås fast at det ennå ikke er nok kunnskap om melatonin til å si om det er etmedikament vi skal bruke i behandlingen av kronisk insomni hos gamle.
For å gjennomføre god søvnbehandling er det nødvendig å ta i bruk nye arbeidsmåter. En mulighet kan være å etableretverrprofesjonelt samarbeid om gruppeterapi eller "søvnkurs" i forlengelsen av den diagnostiske utredningen hosallmennlegen. Gruppeterapi er trolig et redskap som gjør det mulig å etterleve kravene som i dag burde stilles til godbehandling av kronisk insomni.
Gudbrand O. Fossan